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2010-04-19 16:32 【大 中 小】【打印】【我要糾錯】
安全和效率是航空界關(guān)注的目標,二者缺一不可,優(yōu)化航空人員的工作表現,是實(shí)現安全和效率的可靠保障,在百年航空發(fā)展史中,隨著(zhù)航空設計和制造業(yè)的發(fā)展,飛機的可靠性得到了很大提高。人為因素的研究成果在飛行中的應用取得了不可估量的效果,機組資源管理是機組原因造成的事故明顯減少,但是從最近十年發(fā)生的事故統計來(lái)看機組原因依然超過(guò)70%。
安全對航空公司來(lái)說(shuō)相當重要,如果沒(méi)有安全就沒(méi)有公司的生存,更談不上發(fā)展了。
上個(gè)世紀后期由于航空器的安全水平的提高。飛機的機械原因導致的事故比例從80%降低到20%,但是人為差錯在先進(jìn)的設備下仍然出現,并且,這種情況越來(lái)越明顯,占到事故比例的80%,這樣我們逐漸認識到,航空器的可靠性已遠遠大于人的操作可靠性,人的失誤會(huì )對飛機構成更大的威脅,這就使得提高航空器安全的關(guān)注點(diǎn)逐步轉移到人的身上。
應用人為因素不僅限于飛行安全的需要,缺乏人為因素只是還對效率有著(zhù)重要影響,所以研究和應用人為因素的主要目的是保障安全和提高效率。
一、SHEL模型讓我們理解人為因素
它是一種人為因素的概念模型,是用簡(jiǎn)單方式來(lái)認識復雜系統,它主要介紹人為因素的研究的范圍,要素,關(guān)系,人是這個(gè)模型的中心,是最重要的部分,其他部分要與他配合,并適應它,它和其他部分不匹配就是人為差錯的根源主要有以下幾個(gè)方面;
1、S軟件飛行程序,操作手冊,檢查單等等。
容易出現差錯的是,誤解程序,編制了不實(shí)用的手冊,制定了不合理的檢查單。特別是在新的程序和新的檢查單開(kāi)始執行的時(shí)候容易出現人為原因的差錯。
2、H硬件飛機結構,駕駛艙設計,操縱系統和儀表的配置和使用特性等
容易出現差錯的是,操縱性設計不符合我們的習慣,儀表位置不合理等,尤其是對新飛機操縱時(shí)容易出現人為原因的差錯。
3、E環(huán)境運行環(huán)境,氣象條件,工作流程安排等
容易出現差錯的是,運行環(huán)境給機組帶來(lái)很的大負擔,天氣條件牽涉機組很大精力,飛行任務(wù)安排不合理,造成人員疲勞,分心等。
4、L人一起工作的機組成員,簽派人員,管理人員。等等
容易出錯的是,人員短缺飛行量加大,缺少機組成員之間的監督,缺少來(lái)治管理人員的支持。
從上面的模型可以看出我們容易出現錯誤的方面,隨著(zhù)現代設計和制造業(yè)的進(jìn)步飛機已經(jīng)變得越來(lái)越可靠,然而重新設計人類(lèi)是不可能的,人是會(huì )犯錯誤的。但是,我們卻能通過(guò)提供有效的培訓,優(yōu)化工作程序,完善規章制度,采取預防措施來(lái)避免差錯和管理差錯。
與許多事故和事故征候一樣,所有的案例都包含一系列人為因素問(wèn)題,形成一個(gè)事故鏈,事故的發(fā)生不是單一的,往往涉及很多人,如果其中任何一個(gè)人對異常提出疑問(wèn)和質(zhì)疑,就會(huì )有不同的結果,打破事故鏈,從而避免差錯,防止事故的發(fā)生。在事故鏈中飛行機組已經(jīng)是后一環(huán)了,所以就更為重要和關(guān)鍵了。
二、墨菲定律
“人們做某件事情,如果存在一種錯誤的做法,遲早會(huì )有人按這種錯誤的做法去做。”
人往往存在有一種僥幸心理,人為差錯永遠不會(huì )發(fā)生在“我”身上。墨菲定律忠告人們;面對自身的缺陷,最好還是想得更周到,全面一些,采取多種保險措施,防止偶然發(fā)生的人為失誤導致災難和損失。
人為差錯是客觀(guān)事物的一部分,但也不是客觀(guān)世界的全部。
三、冰山理論
事故就像冰上露出水面的一角,在水面一下還有許多未發(fā)展成事故的事故征候,每個(gè)事故征候下面還有許多未發(fā)展成事故征候的不安全事件。
每一個(gè)特別重大的事故背后有30起事故,每個(gè)事故背后還會(huì )有300起事故征候,同時(shí)還有1000起不安全事件,這就是“海恩法則”又可形象的稱(chēng)為事故冰山理論。
從冰山理論我們得出這樣的啟示,要減少冰山露出水面的部分,只有縮小冰山水面以下的體積,露出水面的部分才會(huì )減小,要減少事故的發(fā)生就是減少事故征候和不安全事件的發(fā)生。對于我們來(lái)說(shuō),所有的不安全事件都是重要的,因為這些不安全事件可能是對潛在事故的警告,一旦差錯發(fā)生在不同的環(huán)境下事故可能就發(fā)生了。
飛行中我們所犯的差錯極大部分可能當即就被發(fā)現和糾正。一是自己可以發(fā)現差錯,二是由機組同事,空管人員,機務(wù)人員等發(fā)現糾正。發(fā)現了差錯我們要從中吸取教訓,減少類(lèi)似的差錯再次發(fā)生,航空器工作人員從自己和他人的差錯中吸取教訓是非常關(guān)鍵的,有說(shuō)服力的教訓是人為差錯積極的一面。
四、Reason模型
1991年英國的jamesreason博士通過(guò)對世界重大事故的調查分析后,提出了航空事故理論模型即Reason模型。航空生產(chǎn)是有組織的系統活動(dòng),這些組織活動(dòng)可以被劃分為不同的的層面。從系統的高度來(lái)看,各個(gè)層面的組織活動(dòng)與事故的最終發(fā)生多有關(guān)系,每個(gè)層面上都有漏洞,不安全因素就像一個(gè)不間斷的光源,剛好透過(guò)這些漏洞時(shí),事故就發(fā)生了。它的重要價(jià)值在于它揭示了事故的發(fā)生不僅僅和事故直接相關(guān)的生產(chǎn)活動(dòng)有關(guān),還與離事故較遠的其他層面的活動(dòng)和人員有關(guān),這些其他的層面的缺陷和漏洞被稱(chēng)為潛在失效。潛在失效多為管理決策失效,在過(guò)去已經(jīng)存在了,一直處在潛在狀態(tài)。系統中各個(gè)層面都存在漏洞,如果各個(gè)層面的漏洞越多事故發(fā)生的幾率就越大。顯然為了降低事故發(fā)生的概率,就要減少每個(gè)層面的漏洞。所以說(shuō)保證安全和每一個(gè)人都是有關(guān)系的。
五、人為差錯的類(lèi)型模式
為了避免差錯的發(fā)生,就應當了解人為差錯的類(lèi)型這樣我們就可以從中找的減少和不發(fā)生人為差錯的鑰匙。
人的不安全行為包括差錯和違規,差錯和違規的共同點(diǎn)就是當事人都不想造成不良后果。他們的差別在于違規當事人事先知道,有意偏離了安全操作程序、標準或規章,而差錯當事人事先不知道,無(wú)意所為。主要有失誤、遺忘、錯誤。
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A、違規;故意偏離安全操作程序、標準或規章,對安全構成嚴重威脅的,主要有四種類(lèi)型;
1、習慣性違規,很多種違規對機組和機隊來(lái)說(shuō)習以為常,他們還會(huì )為這些違規找一些理由,比如說(shuō)五邊順風(fēng)落地,一是可以盡早落地而是可以節約成本。再就是連續多天飛行中間休息時(shí)間不足等等。大家都習以為常了。
2、處境違規:一般都是由于當時(shí)的特殊情況而發(fā)生的違規,比如繞飛大面積的雷雨,本來(lái)應該返航備降的,再就是因為基地沒(méi)有飛機,為了不影響第二天的航班,長(cháng)時(shí)間在外站等待超時(shí)飛回的,因為公司的效益是要考慮的。
3、樂(lè )觀(guān)性違規:這種情況不多見(jiàn),有時(shí)候飛行人員心情好,做出一些不該做的,例如天氣條件并不太好,卻要練練非精密進(jìn)近,結果下雨,風(fēng)大,能見(jiàn)度不好,為了面子不復飛,造成較大偏差落地等等。
4、特列違規;這種違規不好定義,往往人們有著(zhù)很好的愿望,但是由于特殊環(huán)境或特殊原因使得違規不可避免。
B、違規涉及的管理因素
1、違規有變成習慣的的趨勢,因為這些違規可以節省時(shí)間,省事。
2、時(shí)間壓力和大的工作負荷會(huì )增加違規的可能。
3、人們通常會(huì )估量違規的好處,不幸的事,事實(shí)上危險比估計得要大得多。
4、企業(yè)的安全文化對違規有著(zhù)非常重大的影響。大家都會(huì )闡述安全絕對第一位的,但是現實(shí)工作中,航班正常和公司效益卻是公司最關(guān)注的。
5、當發(fā)生差錯事件后,公司的通常做法就是增加一個(gè)新程序來(lái)預防事件再次發(fā)生,經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后,按照這種書(shū)面程序操作變得幾乎不可能(缺乏操作性),違規就有不可避免了。
6、如果我們的管理人員對違規現象視而不見(jiàn),大家就會(huì )覺(jué)得這種行為是可以寬恕的。
我們應該清醒地認識到;違規會(huì )嚴重威脅飛行安全,只有大家都按照正確的程序和規章去做,安全就有保障,如果這個(gè)前提被破壞了,那么整個(gè)安全體系就會(huì )處于危險狀態(tài)。
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A、所謂的人為差錯,就是人的行為結果超出了可接受的界限,也就是說(shuō),在實(shí)際飛行中實(shí)際實(shí)現的功能與被要求的功能之間的偏差,其結果以某種形式給系統帶來(lái)不良影響。人為差錯常見(jiàn)的五種形式:
1、為執行分配給他的職能
2、錯誤地執行了分配給他的職能
3、執行了未賦予的職能
4、按錯誤的程序或在錯誤的時(shí)間執行了職能
5、執行職能不全面
從上面可以看出,人為差錯就是指人的行為結果偏離了規定的目標,并產(chǎn)生了不良影響。
B、工作中常見(jiàn)的差錯類(lèi)型有四種
1、飛行作風(fēng)型;此種人員有可以安全完成飛行任務(wù)的能力,但是由于責任心不強,飛行作風(fēng)差,工作馬虎,盲目蠻干,違反規章制度和飛行程序而發(fā)生差錯。
只要認真對待工作,差錯是完全可以避免的。常發(fā)生在飛行時(shí)間較多和飛行技能比較熟練的人員身上。
2、機能時(shí)常型;由于飛行人員生理機能發(fā)生下降,導致對外界干擾的抵抗能力下降判斷能力也下降,繼而發(fā)生差錯,發(fā)生這類(lèi)差錯的人員往往都是工作責任心較強的人員而且飛行能力也較強,但是因為受到外界嚴重干擾后發(fā)生差錯的可能性增加了。
3、技術(shù)技能型:這類(lèi)人員因缺乏專(zhuān)業(yè)知識和操作技能,缺少應有的培訓,違反操作程序、技術(shù)要求和安全規定造成差錯。發(fā)生者對技術(shù)要求和檢查方法不清楚,經(jīng)常搞不清對和錯,常發(fā)生在不經(jīng)常參加飛行和新飛行人員身上。
4、組織管理型:主要是運行管理組織不好,分工不清,工作協(xié)調不好。工作程序紊亂,所導致的差錯,往往涉及到兩個(gè)以上的因素,差錯能否避免取決于系統的完善程度。
六、認識差錯的12個(gè)陷阱
1、溝通不良
2、自滿(mǎn)大意
3、缺乏專(zhuān)業(yè)知識
4、分心
5、缺乏團隊精神
6、疲勞
7、資源不足
8、時(shí)間壓力
9、缺乏果斷
10、緊張壓力
11、缺乏情景意識
12、不良習慣
七、人為差錯的控制
人為差錯的控制有三種方法;減少差錯、捕獲差錯、包容差錯。
1、減少差錯;從根本上做起,通過(guò)培訓提高人員綜合素質(zhì),使其具有高水平的勝任能力,加強管理,控制差錯,完善規章,改善運行環(huán)境。
2、捕獲差錯;在工作中盡量利用交叉檢查,復查,將安全關(guān)口前移,盡可能把差錯消滅在發(fā)生前。
3、包容差錯;是指我們對差錯的包容能力,就是在差錯發(fā)生后,有能力制止它產(chǎn)生更嚴重的后果。以消除或減輕差錯的負面影響。
八、社會(huì )環(huán)境和企業(yè)文化的影響
飛行人員在航空系統中工作,系統內很多因素都會(huì )對飛行人員產(chǎn)生影響,包括飛行人員的知識,飛行能力,所處的工作環(huán)境,所在企業(yè)的文化,包括企業(yè)以外的一些因素。飛行人員會(huì )受到所在企業(yè)的影響,每個(gè)企業(yè)都有自己不同的做事方法,都有自己的價(jià)值觀(guān),政策、程序和標準,這就是企業(yè)文化。
要減少人為差錯,保證飛行安全,營(yíng)造一個(gè)和諧的工作環(huán)境是必不可少的,要想使飛行人員全身心投入到飛行工作中去,就要給與他們極大的支持,理解和了解他們需要什么。
根據馬斯洛層次理論我們知道人要生存就有需要,需要就會(huì )影響人的行為,只有未滿(mǎn)足的需要能夠影響行為,滿(mǎn)足了就不能再成為激勵工具,當人的某一級需要得到最低限度的滿(mǎn)足后,才會(huì )追求高一級的需要,如此逐級上升成為推動(dòng)繼續努力的內在動(dòng)力。
我們每個(gè)人都有自己的理想,只有發(fā)揮自己的全部潛能,才能實(shí)現自己的理想目標,人的動(dòng)機是由需要來(lái)決定的,我們應該將自己的需要和企業(yè)的目標結合起來(lái),保證安全是我們最重要的目標。
首先要有一定的收入滿(mǎn)足自己和家庭的生活,要調動(dòng)人員的積極性不但要滿(mǎn)足人員物質(zhì)需求和工作條件的要求還要根據人員狀況合理分配工作。量才錄用,同時(shí)要給與精神上的鼓勵,給與晉升發(fā)展的機會(huì ),做到人盡其才。
人在工作中需要激勵才能保持良好的表現,并具有獲取成功的積極性、熱情和決心,同時(shí)會(huì )有克服困難時(shí)的無(wú)私合作,愿意承擔責任,愿意迎接挑戰。對于收入也就是經(jīng)濟報酬在多大程度上算是一個(gè)激勵因素還有很多爭論,很多人認為缺乏經(jīng)濟報酬是一個(gè)消極因素,但是經(jīng)濟報酬并不一定就是激勵因素。
企業(yè)的安全文化氛圍對于減少差錯的發(fā)生保證安全有著(zhù)重要的影響,企業(yè)的安全文化屬于企業(yè)文化的一個(gè)組成部分,安全文化是個(gè)人和集體的價(jià)值觀(guān)、態(tài)度、想法、能力和行為方式的綜合表現,它決定對安全的承諾、工作作風(fēng)和對安全承諾的履行。換句話(huà)說(shuō),企業(yè)安全文化就是企業(yè)安全價(jià)值觀(guān)、信念、道德、理想、最高目標、風(fēng)氣、行為準則的復合體。加強安全文化建設,可使員工、管理人員盡量少地遭遇危險和傷害,安全文化是保障航空安全的深層次推動(dòng)力。
“安全第一”永遠是我們最重要的目標,效益也不可忽視,如何處理好安全與效益的關(guān)系也是我們工作的重點(diǎn),但是應盡量避免在經(jīng)濟效益的重壓下,出現安全墻上掛,效益口袋裝的現象。應始終保持安全與效益協(xié)調發(fā)展。安全第一。“預防為主”完全體現了航空安全的客觀(guān)要求。預防就是從細節做起,從抓人為差錯開(kāi)始,使我們認識差錯,理解差錯,減少差錯,同時(shí)抓好不安全事件的分析調查,把事故徹底消滅在萌芽狀態(tài)。為民航的發(fā)展,祖國的富有、民主、文明、和諧作出我們的貢獻。
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