案例62鑄造混砂機致人死亡事故

　　一、事故經(jīng)過(guò)

　　某工廠(chǎng)鑄造車(chē)間配砂組老工人張某，經(jīng)常早上提前上班檢修混砂機內艙，以保證上班時(shí)間正常運行。某年某月某日7：20，張某來(lái)到車(chē)間打開(kāi)混砂機艙門(mén)，沒(méi)有在混砂機的電源開(kāi)關(guān)處掛上“有人工作禁止合閘”的警告牌便進(jìn)入機內檢修。他怕艙門(mén)開(kāi)大了影響他人行走，便將艙門(mén)帶到僅留有150 mm縫隙。7：50左右，該組配砂工人李某上班后，沒(méi)有預先檢查一下機內是否有人工作，便隨意將艙門(mén)推上，順手開(kāi)動(dòng)混砂機試車(chē)。當聽(tīng)到機內有人喊叫時(shí)，李某大晾失色，立即停機，但滾輪在慣性作用下繼續轉動(dòng)?；焐皺C停穩后，李某與剛上班的其他職工將張某救出，張某頭部流血不止。事故發(fā)生后車(chē)間領(lǐng)導立即上報。7：55工廠(chǎng)衛生所醫務(wù)人員聞?dòng)嵙⒓蹿s到現場(chǎng)，對張某做了止血包扎，隨后立即將張某送往醫院救治。但由于張某頭部受傷嚴重，經(jīng)搶救無(wú)效于8：40死亡。

　　二、事故原因分析

　　直接原因：配砂工人李某試車(chē)前，沒(méi)有預先檢查機內是否有人就推上艙門(mén)，致使混砂機的艙門(mén)連鎖開(kāi)關(guān)安全裝置失效，隨后又啟動(dòng)混砂機。

　　間接原因：車(chē)間領(lǐng)導對配砂工人的安全教育不夠，執行“掛警告牌，并有人監護，不準一人獨自作業(yè)”的制度不嚴格，職工安全意識淡薄，操作程序失控，存在隨意性。

　　三、事故責任劃分和處理

　?。?）張某在檢修混砂機內艙前，未掛“有人工作禁止合閘”的警告牌，也沒(méi)有找人監護，就獨自進(jìn)入機艙內檢修，嚴重違反了《檢修混砂機安全技術(shù)操作規程》第三條“檢修混砂機內艙時(shí)，必須關(guān)閉電源、打開(kāi)艙門(mén)、在電源開(kāi)關(guān)處懸掛‘有人工作禁止合閘’警告牌，并有專(zhuān)人監護。不準一人獨自操作”的規定，屬于嚴重違章操作，應對事故負主要責任。鑒于張某已經(jīng)死亡，對其免予處罰。

　?。?）配砂工人李某安全意識淡薄，上班進(jìn)入工作崗位后，看到混砂機艙門(mén)未關(guān)嚴，理應想到艙內有人，他非但未進(jìn)行預先檢查，反而順手將艙門(mén)推上，導致艙門(mén)連鎖安全裝置失效，隨后又開(kāi)啟混砂機，造成事故發(fā)生，是事故的直接責任者。根據當地《安全生產(chǎn)事故責任處罰條例》、工廠(chǎng)《安全生產(chǎn)管理考核規定》，對李某給予開(kāi)除廠(chǎng)籍、留廠(chǎng)察看1年處分，罰款300元，停發(fā)工資，每月只發(fā)給生活費500元。

　?。?）車(chē)間主任劉某，對于車(chē)間安全管理不嚴，職工安全意識差，有章不循，違章作業(yè)導致事故，應負主要領(lǐng)導責任，給予行政警告處分，罰款300元，扣發(fā)3個(gè)月獎金。

　?。?）混砂組長(cháng)郭某對老職工安全教育不夠深入，班組安全管理不到位，應負管理責任，對其扣發(fā)當月獎金。

　?。?）車(chē)間安全技術(shù)員葉某，負責車(chē)間安全生產(chǎn)監督管理，這起事故反映出其安全監督管理有所失職，也負有一定的管理責任，扣發(fā)當月獎金。

　　四、整改措施

　　1．組織措施

　?。?）召開(kāi)全廠(chǎng)中層以上領(lǐng)導干部事故現場(chǎng)會(huì )，舉一反三，吸取教訓；開(kāi)展全廠(chǎng)性“杜絕三違”活動(dòng)，糾正僥幸心理，杜絕違章行為，增強職工的安全意識和自我保護能力。

　?。?）建立“加班、值班人員安全教育程序”，以人為本，控制和管理好加班、值班人員在非常規作業(yè)中的人身安全。

　?。?）充實(shí)《檢修混砂機安全技術(shù)操作規程》內容，規定在進(jìn)入混砂機內工作時(shí)，除了切斷電源、掛上“有人工作禁止合閘”警告牌外，必須請電工取下保險絲由進(jìn)入機內的檢修人員隨身保管，并派人在機外監護，防止事故發(fā)生。

　　2．技術(shù)措施

　?。?）車(chē)間技術(shù)股組織人員對所有混砂機的門(mén)機連鎖安全控制裝置進(jìn)行檢查，保證其靈敏可靠。

　?。?）對混砂機艙門(mén)進(jìn)行改造，加裝限制關(guān)門(mén)機構，由進(jìn)人機艙維修者控制，否則不能將艙門(mén)關(guān)閉，保證連鎖開(kāi)關(guān)的有效性。

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