案例47某化工廠(chǎng)爆炸事故

　　一、企業(yè)概況

　　某化工廠(chǎng)于1999年6月創(chuàng )辦，企業(yè)注冊資金為58萬(wàn)元，建筑面積l 000多平方米，職工25人，產(chǎn)品有無(wú)色促進(jìn)劑、洗衣粉、過(guò)氧化甲乙酮、過(guò)氧化苯甲酸叔丁酯。

　　企業(yè)建有—個(gè)南北向4開(kāi)間單層磚混結構的生產(chǎn)廠(chǎng)房和其他輔助用房。生產(chǎn)廠(chǎng)房?jì)仍O3個(gè)車(chē)間：東面一間是過(guò)氧化甲乙酮車(chē)間，西面一間是過(guò)氧化苯甲酸叔丁酯車(chē)間，中間兩間是洗衣粉車(chē)間。過(guò)氧化甲乙酮車(chē)間只有南面一扇雙開(kāi)門(mén)，西面靠南墻有一過(guò)道與其他車(chē)間相通，合成、過(guò)濾、配制、包裝等生產(chǎn)工藝均在這一開(kāi)間內，沒(méi)有任何隔離。過(guò)氧化甲乙酮和過(guò)氧化苯甲酸叔丁酯車(chē)間的廠(chǎng)房及工藝設備系自行改造、安裝，均未經(jīng)具有化工專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的單位設計和施工安裝。

　　二、事故經(jīng)過(guò)

　　2002年1月3日7：30，過(guò)氧化甲乙酮車(chē)間l號釜開(kāi)始生產(chǎn)第一批號產(chǎn)品。8：30，2號釜開(kāi)始生產(chǎn)第二批號產(chǎn)品。當天上午回收來(lái)的10桶（250 kg）不合格過(guò)氧化甲乙酮（退貨產(chǎn)品）臨時(shí)堆放在鄰間的洗衣粉車(chē)間內。約12：00，2號釜開(kāi)始生產(chǎn)第五批號產(chǎn)品。此時(shí)，在配制作業(yè)點(diǎn)上有21桶（525 kg）半成品，在合成釜西側地面手推車(chē)上有275kg成品。12：25左右，運料工袁某看到2號釜加料口冒出大量橘黃色煙霧并沖出料液，瞬問(wèn)燃燒爆炸；大約15 min后，洗衣粉車(chē)間發(fā)生更猛烈的爆炸，除西面過(guò)氧化苯甲酸叔丁酯車(chē)間外，整個(gè)廠(chǎng)房坍塌．造成過(guò)氧化甲乙酮車(chē)間當班的4名作業(yè)人員死亡。

　　三、事故原因

　　1．直接原因

　?。?）操作不當使合成釜內物料劇烈反應導致沖料，在合成釜外形成可燃性氣液夾帶物并產(chǎn)生靜電火花，引起可燃性混合氣體燃燒爆炸。

　?。?）車(chē)間結構不合理，從而使可燃性混合氣體燃燒爆炸，導致車(chē)間內存有的約800 kg過(guò)氧化甲乙酮成品和半成品發(fā)生持續燃燒。

　?。?）臨時(shí)堆放在鄰間的10桶不合格過(guò)氧化甲乙酮遇爆炸和持續燃燒，產(chǎn)生分解，發(fā)生更猛烈的爆炸。

　　2．間接原因

　?。?）化工廠(chǎng)車(chē)間廠(chǎng)房及工藝設備均未經(jīng)具有化工專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的單位設計和施工安裝，不具備危險化學(xué)品生產(chǎn)的基本條件。

　?。?）企業(yè)沒(méi)有相應的安全生產(chǎn)管理制度和操作規程，沒(méi)有事故應急救援預案。大部分作業(yè)人員沒(méi)有經(jīng)過(guò)危險化學(xué)品安全培訓教育，對突發(fā)事故應急處理能力差。

　?。?）政府有關(guān)基層組織和職能部門(mén)監管不力，對轄區內危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)存在的問(wèn)題和嚴重事故隱患沒(méi)有給予有力的監督和及時(shí)查處。

　　1．每起事故的發(fā)生都有直接原因和間接原因，怎樣區分直接原因和間接原因？

　　參考答案

　　按照《企業(yè)職工傷亡事故調查分析規則》中的有關(guān)規定，屬于下列情況者為直接原因：

　?。?）機械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)。見(jiàn)GB 6441—1986附錄A中A．6不安全狀態(tài)。

　?。?）人的不安全行為。見(jiàn)GB 6441—1986附錄A中A．7不安全行為。

　　屬下列情況者為間接原因：

　?。?）技術(shù)和設計上有缺陷——工業(yè)構件、建筑物、機械設備、儀器儀表、工藝過(guò)程、操作方法、維修檢驗等的設計、施工和材料使用存在問(wèn)題。

　?。?）教育培訓不夠、未經(jīng)培訓、缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識。

　?。?）勞動(dòng)組織不合理。

　?。?）對現場(chǎng)工作缺乏檢查或指導錯誤．

　?。?）沒(méi)有安全操作規程或不健全。

　?。?）沒(méi)有或不認真實(shí)施事故防范措施．對事故隱患整改不力。

　?。?）其他。

　　2．這起事故結案歸檔材料應包括哪些？

　　參考答案

　　按照《企業(yè)職工傷亡事故調查分析規則》中的有關(guān)規定，這起事故結案歸檔材料包括：

　?。?）職工傷亡事故登記表。

　?。?）職工死亡、重傷事故調查報告書(shū)及批復。

　?。?）現場(chǎng)調查記錄、圖樣、照片。

　?。?）技術(shù)鑒定和試驗報告：

　?。?）物證、人證材料。

　?。?）直接和間接經(jīng)濟損失材料。

　?。?）事故責任者的自述材料。

　?。?）醫療部門(mén)對傷亡人員的診斷書(shū)。

　?。?）發(fā)生事故時(shí)的工藝條件、操作情況和設計資料。

　?。?0）處分決定和受處分人員的檢查材料。

　?。?1）有關(guān)事故的通報、簡(jiǎn)報及文件。

　?。?2）注明參加調查組的人員姓名、職務(wù)、單位。

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