案例63鋼水外泄爆炸事故

　　一、事故經(jīng)過(guò)

　　某年某月某日0：20，某鋼鐵集團所屬煉鋼股份公司煉鋼車(chē)間l號轉爐出第一爐鋼。該車(chē)間清渣班長(cháng)（兼指吊工）陳某到鋼準備包房把l號鋼包車(chē)開(kāi)到吹氬處吹氬。0：30，陳某把鋼包車(chē)開(kāi)到起吊位置，天車(chē)工劉某駕駛著(zhù)3號80 t天車(chē)落鉤（雙鉤）掛包準備運到4號連鑄機進(jìn)行鑄鋼。陳某站在鋼包東側（正確位置應站在距鋼包5 m處）指揮掛包：陳某看到東側鉤掛好后，以為西側鉤也掛好了，就吹哨明示起吊。天車(chē)工聽(tīng)到起吊哨聲后開(kāi)始起吊。開(kāi)車(chē)后由l號爐向4號車(chē)方向行駛約8 m后，陳某發(fā)現天車(chē)西側掛鉤沒(méi)有掛到位，鉤尖頂在鋼包車(chē)軸中間，鋼包傾斜，隨時(shí)都有滑落墜包的危險，陳某立即吹哨示意落包。在2號烘烤器工作的清渣工、吹氬工聽(tīng)到陳某的哨聲后也發(fā)現天車(chē)西側鉤沒(méi)掛好，便與陳某一同追著(zhù)天車(chē)喊停車(chē)，并對在天車(chē)下滑板作業(yè)場(chǎng)地1號包坑作業(yè)的滑板工施某等人及在3號包坑（每坑相距5 m）作業(yè)的山東某耐火材料公司的滑板工盧某等人喊：“快跑，鉤沒(méi)掛上！”。當天車(chē)行駛到3號包坑上方時(shí)，天車(chē)工劉某聽(tīng)到地面多人的喊聲，立即停車(chē)。在急剎車(chē)的慣性作用下，西側頂在鋼包耳軸的吊鉤脫離鋼包軸，鋼包（鋼包自重30 t，鋼水40t）嚴重傾斜掙彎東側吊鉤后脫鉤墜落地面，鋼水（鋼水溫度l 640℃）灑地后因溫差而爆炸。在1號坑包作業(yè)的3名工人中先是趙某聽(tīng)到鋼包墜地“咣當”一聲，側頭一看鋼包墜落．鋼水外泄，轉身向東側大門(mén)逃生，邊跑邊呼喊，跑了約15 m之后摔倒。施某等2人隨后跑到趙身邊時(shí)被一股爆炸的鋼水嚴重灼傷。趙某被灼成輕傷。距離鋼包墜地最近的山東某耐火材料公司的3個(gè)工人中2人當即死亡，1人被送往醫院，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。施某等2人被送往急救中心搶救。集團公司領(lǐng)導和市里有關(guān)部門(mén)領(lǐng)導接到事故通知后立即趕到現場(chǎng)，組織搶救人員，恢復生產(chǎn)。

　　這是一起嚴重的起重傷害事故，事故造成了3人死亡、2人重傷和1人輕傷，事故直接損失30萬(wàn)元。

　　二、事故原因分析

　　1．直接原因

　?。?）3號天車(chē)起吊鋼包時(shí)，西側掛鉤沒(méi)有完全掛住鋼包的耳軸，而是鉤尖頂在耳軸的軸桿中側，形成鉤與耳軸“線(xiàn)”接觸。陳某指揮起吊時(shí)站位不對，只能看到掛鉤掛住東側鋼包耳軸，而沒(méi)有到西側檢查確定西側掛鉤是否掛住就吹哨指揮起吊。起吊后鋼包受力不均勻而傾斜，而后因剎車(chē)慣性力使西側掛鉤從耳軸上脫落。鋼包掙彎東側耳軸墜地傾翻。這是造成重大傷亡責任事故的直接原因。

　?。?）天車(chē)工劉某違規操作，發(fā)現指揮掛包的陳某站位不對但沒(méi)有告知，起吊時(shí)沒(méi)有按操作規程“點(diǎn)動(dòng)”、“試閘”、“后移”、“準起吊”操作，導致中途急剎車(chē)慣性力作用下，鋼包西側掛鉤脫落，鋼包受力不均勻掙彎東側掛鉤后墜地傾翻。這是造成重大傷亡責任事故的直接原因。

　　2．間接原因

　?。?）生產(chǎn)確認制、責任制和安全操作規程實(shí)施不到位?！稛掍摴煞莨敬_認制》第一條第三款規定，“要保證做到確認、確實(shí)，確認安全無(wú)誤再進(jìn)行作業(yè)”?！吨傅豕ぐ踩僮饕幊獭芬幎?，“指吊金屬液體，必須站在安全地方，確認無(wú)誤方可指吊”。陳某在沒(méi)有確認兩側吊鉤是否到位就明示起吊；天車(chē)工在明知陳某在一側指揮，沒(méi)有確認兩側吊鉤是否就位就吹哨的情況下起吊。兩道工序操作嚴重違章，造成重大責任事故的發(fā)生。

　　該廠(chǎng)廠(chǎng)規、廠(chǎng)制齊全，車(chē)間班組記錄完備，但規章制度形同虛設，落不到實(shí)處，有關(guān)安全管理人員檢查督促不到位。

　?。?）立體交叉作業(yè)安全隱患重大，安全生產(chǎn)保障措施不力。該廠(chǎng)煉鋼產(chǎn)量現已超出原設計能力。雖然廠(chǎng)房做了擴充改造，生產(chǎn)場(chǎng)地仍不能滿(mǎn)足生產(chǎn)需要。由于生產(chǎn)工藝銜接的需要，換鋼包滑板作業(yè)與天車(chē)空中行駛形成交叉作業(yè)，成為安全生產(chǎn)的重大隱患。但該廠(chǎng)對此重大隱患缺少相應的安全措施，沒(méi)有采取專(zhuān)人監護和統一指揮的作業(yè)方式，只是按吊物下不許有人作業(yè)的規定，要求地面作業(yè)人員來(lái)車(chē)時(shí)躲閃。但在實(shí)際作業(yè)中，作業(yè)工人安全意識不強，習慣性操作，忙于作業(yè)時(shí)根本就不躲閃。

　?。?）生產(chǎn)車(chē)間噪聲較強，天車(chē)行駛時(shí)預警鈴聲較弱，工人很難聽(tīng)到，在發(fā)生事故時(shí)躲閃不及。另外，天車(chē)行駛時(shí)頻率較大，工人來(lái)回躲閃影響作業(yè)。

　?。?）作業(yè)場(chǎng)地狹小，出現鋼包墜地事故，鋼水四溢爆炸，工人根本無(wú)法躲閃，出現傷亡事故是必然的。

　　三、事故責任劃分及處理

　?。?）煉鋼車(chē)間清渣班長(cháng)（兼指吊工）陳某，在沒(méi)有去鋼包另一側檢查掛鉤是否到位的情況下，違章指揮起吊鋼包，違反了《指吊工安全操作規程》中“指吊金屬液體，必須站在安全地方，確認無(wú)誤方可指吊”和“指揮吊物時(shí)，必須將被吊物體拴掛牢固”等有關(guān)規定和要求。由于陳某違章指揮直接導致該起重大傷亡事故的發(fā)生，是該事故的直接責任者，應對事故負有直接責任，建議司法機關(guān)追究刑事責任。

　?。?）運檢車(chē)間天車(chē)工劉某，在明知指吊工站位不對，不能確認另一側吊鉤是否到位的情況下，盲目聽(tīng)從指揮起吊。起吊鋼包時(shí)沒(méi)有進(jìn)行點(diǎn)動(dòng)、試閘即起吊行車(chē)。接到危險信號后，操作不當，違反了嚴禁快速定點(diǎn)停車(chē)等《天車(chē)工崗位安全操作規程》及《天車(chē)工確認制》的有關(guān)規定。由于其違章作業(yè)致使該起重大傷亡事故的發(fā)生，是該事故的直接責任者，對該事故負有直接責任，建議司法機關(guān)追究刑事責任。

　?。?）煉鋼車(chē)間清渣工段工段長(cháng)，負責清渣工段的安全工作，組織工段的安全活動(dòng)，對工段職工進(jìn)行安全教育和培訓，向職工提出安全生產(chǎn)要求等。該工段班長(cháng)，日常作業(yè)中對指吊金屬液體作業(yè)的危險性認識不足，違規指揮，暴露出工段的安全只停留在口頭上，未落到實(shí)處。工段長(cháng)對該事故負有不可推卸的責任，給予行政撤職處分。

　?。?）運檢車(chē)間天車(chē)工段副段長(cháng)，負責天車(chē)工段的安全生產(chǎn)工作。從天車(chē)工違章作業(yè)釀成事故看出，職工的崗位安全操作尚不能得到很好的落實(shí)，暴露出天車(chē)工段安全工作上的紕漏，工段副段長(cháng)對該起事故應負重要責任，給予行政記大過(guò)處分。

　?。?）運檢車(chē)間天車(chē)工段段長(cháng)，負責天車(chē)工段的全面工作，負責組織本工段的安全活動(dòng)和對職工進(jìn)行安全教育、培訓，向職工提出安全生產(chǎn)要求。根據安全職責的要求和規定，工段長(cháng)應對該事故負重要責任，給予行政記大過(guò)處分。

　?。?）精煉車(chē)間滑板工段段長(cháng)，事故發(fā)生時(shí)雖然已調離本崗位，但在崗期間對本工段職工作業(yè)現場(chǎng)的作業(yè)環(huán)境的危險性認識不足，沒(méi)有采取積極有效的防范措施，對該起事故負有重要責任，給予行政記過(guò)處分。

　?。?）煉鋼車(chē)間副主任，負責煉鋼車(chē)間的安全工作，作為最基層的安全管理者，對本車(chē)間職工安全生產(chǎn)責任制的落實(shí)情況檢查督促不力，對事故應負主要責任，給予行政記大過(guò)處分。

　?。?）煉鋼車(chē)間主任，對煉鋼車(chē)間的安全生產(chǎn)負第一位責任，對該起事故負有直接領(lǐng)導責任，給予行政記過(guò)處分。

　?。?）運檢車(chē)間副主任，負責運檢車(chē)間的安全生產(chǎn)工作，在日常的安全管理中不嚴不細，對事故應負主要責任，給予行政記大過(guò)處分。

　?。?0）運檢車(chē)間主任，對車(chē)間的安全生產(chǎn)負第一位責任，對本事故應負直接領(lǐng)導責任，給予行政記過(guò)處分。

　?。?1）精煉車(chē)間主任，是精煉車(chē)間的安全生產(chǎn)第一負責人，其車(chē)間滑板工人在作業(yè)時(shí)受到非他們本人違章作業(yè)導致的傷害，他在對職工的安全教育管理、安全防范措施的制定落實(shí)上負有一定的領(lǐng)導責任，給予行政警告處分。

　?。?2）股份公司安全部長(cháng)，負責公司的安全生產(chǎn)監督檢查工作，在日常的安全管理中雖然做了一定的工作，但監督管理尚不力，未對交叉作業(yè)中存在的重大隱患采取有力措施，對事故負有一定的責任，給予行政警告處分。

　?。?3）股份公司副經(jīng)理，主管公司的安全生產(chǎn)工作。該起事故中指吊工、天車(chē)工都有違反崗位操作規程的違章作業(yè)行為，而且作為安全管理制度中首要的安全生產(chǎn)確認制度沒(méi)有得到徹底的落實(shí)，對立體交叉作業(yè)中存在的隱患和可能出現的危險沒(méi)有制訂切實(shí)可行的措施，這些都充分暴露出了煉鋼公司安全管理工作的不足。作為主管安全的副經(jīng)理應對該事故負主要領(lǐng)導責任，給予行政記大過(guò)處分。

　?。?4）股份公司經(jīng)理，是煉鋼公司安全生-產(chǎn)第一責任者，負責貫徹各級安全生產(chǎn)責任制，負責組織建立健全安全生產(chǎn)規章制度、落實(shí)實(shí)現安全工作目標的措施和方案等具體安全生產(chǎn)職責。但從該起事故所暴露出的管理方面的不足，作為行政一把手，應對事故負領(lǐng)導責任，給予行政記大過(guò)處分。

　?。?5）集團安全處副處長(cháng)，負責集團安全生產(chǎn)管理工作，雖在安全生產(chǎn)日常監督檢查中做了一定的工作，但監督管理不到位，給予行政警告處分。

　?。?6）集團副總經(jīng)理，作為集團公司的主要安全技術(shù)的主管，應對煉鋼公司發(fā)生的重大傷亡事故負一定領(lǐng)導責任，給予行政警告處分。

　　煉鋼股份公司發(fā)生的這起重大責任事故，給國家財產(chǎn)和人民群眾的生命安全造成了巨大損失，帶來(lái)很多負面影響。為了吸取教訓，舉一反三，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生，實(shí)現全市安全生產(chǎn)，責令集團公司向市政府針對此次事故作出書(shū)面檢查。事故處理結果通報全市。另外根據省《勞動(dòng)保護監察暫行規定》、《職工因工傷亡事故處理條理》等法規的有關(guān)規定，對煉鋼股份公司給予經(jīng)濟處罰3萬(wàn)元人民幣。

　　四、整改措施

　?。?）總公司各級領(lǐng)導必須牢固樹(shù)立安全第一的思想，把安全工作擺在突出的重要的位置來(lái)抓，要嚴格要求自己，切實(shí)改進(jìn)工作作風(fēng)，以求真務(wù)實(shí)的精神高度重視安全工作。把工作重點(diǎn)放到提高安全管理水平，查找和解決安全隱患，提高工人自身安全防范意識上來(lái)，使安全工作上臺階、上水平。

　?。?）對新、改、擴建的廠(chǎng)房必須申請“三同時(shí)”檢查驗收，沒(méi)有申請驗收的要補辦驗收手續，從源頭上杜絕安全生產(chǎn)隱患，避免安全事故的發(fā)生，給工人以安全的工作環(huán)境。

　?。?）在現有的基礎上加強安全防范措施，如預警設施必須改進(jìn)。

　?。?）徹底改進(jìn)天車(chē)行駛軌道下的立體交叉滑板作業(yè)點(diǎn)，否則天車(chē)行駛過(guò)來(lái)工人來(lái)不及躲閃。事故重演的可能性仍然存在。

　?。?）對安全教育工作明確分工、落實(shí)責任。要不定期地逐級抽查、抽考，嚴格培訓，把安全第一的意識落實(shí)到整個(gè)生產(chǎn)的全過(guò)程中，吸取教訓，杜絕事故。

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