案例64氣瓶爆炸重大事故

　　一、事故經(jīng)過(guò)

　　某年某月某日13：00過(guò)后．某鋼瓶檢測站站長(cháng)指揮6名職工將1只400 L的待檢測環(huán)氧乙烷鋼瓶滾到作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行殘液處理。工人將瓶閥門(mén)打開(kāi)后未見(jiàn)余氣和殘液流出，于是把閥門(mén)卸下，仍沒(méi)有發(fā)現殘余液體和氣體流出，即將閥門(mén)重新裝上并關(guān)好。工人再將環(huán)氧乙烷鋼瓶底部的1只易熔塞座螺栓旋松后，即聽(tīng)到“滋波”的漏氣聲，隨后工人們都去干其他工作了。15：20左右，檢測站作業(yè)現場(chǎng)的環(huán)氧乙烷鋼瓶突然發(fā)生爆炸，造成正在作業(yè)現場(chǎng)的4人受傷，傷者立即被送到醫院進(jìn)行救治；經(jīng)搶救無(wú)效，有3人先后在6日內死亡。公安消防部門(mén)接報后立即派出7輛消防車(chē)、43名官兵趕赴現場(chǎng)，投入撲救搶險工作。爆炸導致站內大部分廠(chǎng)房和圍墻倒塌，并造成周?chē)徊糠置裾T(mén)窗玻璃不同程度損壞。

　　二、事故原因分析

　　事故調查組為查清事故原因，專(zhuān)門(mén)派出人員到發(fā)生爆炸的環(huán)氧乙烷鋼瓶的產(chǎn)權單位及最近一次充裝環(huán)氧乙烷的單位進(jìn)行調查。市安委會(huì )還專(zhuān)門(mén)委托某市化廠(chǎng)研究所有限公司的2位專(zhuān)家對事故原因進(jìn)行分析論證。2位專(zhuān)家查閱了大量文獻資料，數次到現場(chǎng)勘查，并對現場(chǎng)鋼瓶殘片上的結垢物進(jìn)行了儀器分析測定，提出了意見(jiàn)。

　　1．直接原因

　?。?）某鋼瓶檢驗站站長(cháng)違章指揮。在確認氣瓶?jì)却嬖跉堃旱那闆r下，指揮工人松開(kāi)底部易熔塞座泄放瓶?jì)拳h(huán)氧乙烷氣體，且明知環(huán)氧乙烷氣體為易燃易爆氣體，卻聽(tīng)之任之，未采取任何措施，導致環(huán)氧乙烷氣體大量泄放，因環(huán)氧乙烷氣體比空氣重，沉伏于地面并與空氣形成爆炸混合物，最終釀成爆炸事故。

　?。?）工人無(wú)知操作。3名職工在清理地烘爐時(shí)，由于對環(huán)氧乙烷氣體易燃易爆的危險特性缺乏了解，在存在環(huán)氧乙烷和空氣混合氣體的環(huán)境條件下，使用鐵鍬清理煤渣，因摩擦、碰撞等原因產(chǎn)生火花，導致混合氣體的爆炸。

　　2．間接原因

　?。?）管理混亂、制度不健全，處理有毒有害、易燃易爆介質(zhì)的安全措施不到位，對現場(chǎng)操作工人安全培訓和教育不到位。

　?。?）專(zhuān)職安全員未嚴格執行安全管理制度，對作業(yè)現場(chǎng)的安全監管不力。

　?。?）該檢驗站的主管部門(mén)對安全工作不聞不問(wèn)，疏于管理，從而使該站安全工作無(wú)人過(guò)問(wèn)。

　?。?）該站未按GB 12135-1999國家標準關(guān)于氣瓶定期檢驗站技術(shù)條件的規定，到公安消防部門(mén)報審，單位安全“三同時(shí)”不到位，從而存在很多不安全隱患。

　?。?）市有關(guān)專(zhuān)項安全監察的職能部門(mén)，雖能按國家規范標準核發(fā)證照，但日常監察缺乏力度。所在區、鄉對該站安全管理體制存在認識上的偏差，造成安全管理疏漏。

　　三、事故責任劃分及處理意見(jiàn)

　?。?）該鋼瓶檢驗站站長(cháng)是事故的直接責任者和主要責任者，建議司法機關(guān)追究其刑事責任。

　?。?）該鋼瓶檢驗站法定代表人是單位安全生產(chǎn)第一責任人．應對事故的發(fā)生負主要管理責任。建議給予開(kāi)除公職處分。

　?。?）該站專(zhuān)職安全員安全管理不到位，應對該起事故負管理責任。建議質(zhì)監部門(mén)吊銷(xiāo)其氣瓶檢驗員資格證書(shū)，不準再從事氣瓶充裝、檢測、管理工作。

　?。?）該區燃料公司及上級主管部門(mén)區物資局對單位的安全工作不聞不問(wèn)，疏于管理。區燃料公司應對該起事故負管理責任，建議給公司法定代表人行政記過(guò)處分；區物資局對下屬單位的安全管理監督指導不力，應對該起事故負管理責任，建議給原物資局副局長(cháng)、現經(jīng)貿局副局長(cháng)行政警告處分。

　?。?）市質(zhì)監局對鋼瓶檢驗站雖在核發(fā)和換發(fā)許可證過(guò)程中按國家規范標準進(jìn)行，但缺乏日常的安全監察，應對該起事故負一定責任。建議市質(zhì)監局向市人民政府作出深刻書(shū)面檢查，并立即報請省質(zhì)監局吊銷(xiāo)鋼瓶檢測站檢驗許可證。

　?。?）區政府、鄉政府疏于管理，應對該起事故負一定責任。建議區政府向市人民政府作出深刻書(shū)面檢查。

　?。?）導致事故的3名職工違規操作，是這起事故的直接責任者。鑒于此3人已死亡．不再追究責任。

　　四、整改措施

　?。?）市質(zhì)監局立即召開(kāi)全市氣瓶充裝、檢測單位負責人會(huì )議，通報事故情況。對照《氣瓶安全監察規程》要求，組織一次認真細致的安全檢查，重點(diǎn)檢查殘液處理裝置的完好性。要對充裝、檢測單位的所有職工進(jìn)行各類(lèi)介質(zhì)的理化參數、危險特性、處理方法等內容的專(zhuān)門(mén)培訓教育。按省安委會(huì )確定的土鍋爐和氣瓶專(zhuān)項整治的要求，嚴格審查氣瓶檢驗站建站條件，對經(jīng)檢查不符合安全條件的取證單位，要采取果斷措施，吊扣或吊銷(xiāo)其充裝、檢驗許可證，以杜絕類(lèi)似事故再次發(fā)生。市質(zhì)監局要針對這起事故，專(zhuān)題向國家局、省局匯報；并建議修訂《氣瓶安全監察規程》，增加殘液和介質(zhì)處理的安全措施、單位員工的安全教育培訓（氣瓶充裝介質(zhì)的理化參數、危險特性、處理方法等）內容。

　?。?）區經(jīng)貿局要認真吸取事故教訓，對下屬單位的外來(lái)企業(yè)進(jìn)行一次徹底清理。對于同意的單位要嚴加管理；對于不同意的要立即采取果斷措施，中止關(guān)系，杜絕人情，以免再次發(fā)生類(lèi)似事故。

　?。?）區各鄉鎮要加強對位于本地區范圍所有單位（無(wú)論是租用廠(chǎng)房、土地的，還是的）的安全管理，以防止安全管理出現死角，避免出了事故由鄉政府承擔責任的情況再度發(fā)生。

　?。?）各級公安消防等安全管理部門(mén)要加強對所有氣瓶充裝、檢驗單位的監管。由于氣瓶本身具有危險性，充裝的介質(zhì)也大都是有毒有害、易燃易爆物體，因此，建議各級公安消防部門(mén)要將氣瓶充裝、檢驗單位列為重點(diǎn)監督對象。

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