綜合事故

　　事故概況：2002年12月8日，在上海某建設公司承包的C塊Ⅲ標工程工地上，根據項目經(jīng)理王某的安排，架子班進(jìn)行20號井架搭設作業(yè)。上午10時(shí)左右，該工程20號樓的井架在搭設到27m高度時(shí)，井架整體突然向東南方傾倒，并擱置在20號樓二層樓面上，造成3名井架搭設工人墜落，及20號樓二層樓面上作業(yè)的一名鋼筋工被壓。事故發(fā)生后，現場(chǎng)負責人組織職工立即送受傷人員到醫院急救，其中井架搭設工人吳某、藍某、鋼筋工倪某三人經(jīng)搶救無(wú)效死亡，另一人重傷。

　　試分析事故原因，提出事故預防及控制措施。

　　答案：

　　事故原因分析：

　　1．直接原因：（1）嚴重違反國家、行業(yè)規范規定。安裝搭設井架時(shí)井架地梁與基礎無(wú)任何連接；未按國家行業(yè)規范規定的數量設置有效、合理的纜風(fēng)繩（事故發(fā)生時(shí)纜風(fēng)繩設置的方向與風(fēng)向約成90°，傾翻瞬間未能起到有效作用），纜風(fēng)銅絲繩直徑僅為6.5mm（國家、行業(yè)規范要求纜風(fēng)鋼絲繩最小直徑為9.3mm）；在?級陣風(fēng)荷栽的作用下使井架整體向一側傾倒。（2）違章作業(yè)，違章指揮。事故發(fā)生的當天，該地區有7～9級的西北大風(fēng)（上海氣象臺提供氣象資料），承包單位架子班長(cháng)楊某、現場(chǎng)帶班聶某在沒(méi)有井架搭設作業(yè)技術(shù)方案情況下，仍安排無(wú)建筑登高架設特種作業(yè)資格證書(shū)的幾名工人進(jìn)行攀登和懸空作業(yè)；項目經(jīng)理王某在井架搭設前未進(jìn)行專(zhuān)項安全技術(shù)交底，且在得知搭設班組因天氣原因停止作業(yè)時(shí)，在未采取有效措施的情況下，仍堅持要求作業(yè)人員繼續搭設井架。

　　2．間接原因：（1）施工現場(chǎng)項目部安全管理混亂，安全隱患嚴重：1）工程項目經(jīng)理王

　　某安排無(wú)建筑登高架設特種作業(yè)操作資格證書(shū)的人員進(jìn)行井架搭設；沒(méi)有組織人員編制井架的搭拆方案；沒(méi)有對施工作業(yè)人員進(jìn)行各類(lèi)安全教育和有針對性的專(zhuān)項技術(shù)交底；沒(méi)有配備工地安全員，使工程安全管理混亂，并且對公司質(zhì)安部門(mén)的停工整改要求不落實(shí)，不整改，最終導致工地安全管理失控。2）架子班長(cháng)楊某自身沒(méi)有建筑登高架設特種作業(yè)操作資格證書(shū)，并且安排無(wú)證人員搭設井架；沒(méi)有對有關(guān)人員進(jìn)行安全教育，班組管理失控。3）項目部技術(shù)負責人汪某，未按有關(guān)規定編制井架搭設技術(shù)方案，未有效實(shí)施技術(shù)監管。（2）施工企業(yè)安全管理失控，企業(yè)內部安全監管不力：1）公司生產(chǎn)副總經(jīng)理兼工程部經(jīng)理王某對該工程組織設計審核不嚴，沒(méi)有提出需要編制井架搭拆的技術(shù)方案要求；對作業(yè)人員無(wú)證上崗的情況檢查不力；對現場(chǎng)安全隱患嚴重、整改不落實(shí)的情況監察不力；對現場(chǎng)安全隱患嚴重、整改不落實(shí)的情況督壹、監管不嚴。2）公司質(zhì)安部負責人徐某對該工程無(wú)井架搭設技術(shù)方案、作業(yè)人員無(wú)證上崗等情況檢查不力；對現場(chǎng)安全隱患嚴重、整改不落實(shí)的情況督查、監管不嚴。3）公司安全員趙某對該工程井架搭設無(wú)方案、作業(yè)人員無(wú)證上崗的情況檢查不力；對現場(chǎng)安全隱患嚴重、整改不落實(shí)的情況督查、監管不嚴。公司負責生產(chǎn)的副總經(jīng)理黃某對公司質(zhì)安部門(mén)、工程部門(mén)管理不嚴，對該工程安全生產(chǎn)失控的情況下監管不力。（3）企業(yè)領(lǐng)導安全意識不強，安全監管不力：1）公司總經(jīng)理孟某對公司安全生產(chǎn)監督管理不嚴。2）公司法人代表孟某安全意識淡薄，對王某做該工程項目經(jīng)理的資格審核不嚴，并且對該公司安全生產(chǎn)監管不力。（4）建立單位技術(shù)審核失效，現場(chǎng)監控不力：1）監理公司總監陳某對該工程施工組織設計審枉不嚴，沒(méi)有提出需編制井架搭拆技術(shù)方案的要求，未履行監理職責。2）現場(chǎng)總監代表童某對當天大風(fēng)情況下（7～9級的西北大風(fēng)），工人還進(jìn)行攀登和懸空高處作業(yè)，沒(méi)有及時(shí)地發(fā)現和制止，又未對搭設人員的特殊工種上崗進(jìn)行枉查，監控不嚴。（5）建設單位現場(chǎng)安全管理不嚴。未全面履行施工現場(chǎng)安全管理責任，又未委托建設單位實(shí)施現場(chǎng)安全監理。

　　3．主要原因：施工現場(chǎng)安全管理失控，在沒(méi)有井架搭設技術(shù)方案；沒(méi)有安全專(zhuān)項交底；無(wú)建筑登高架設特種作業(yè)操作資格證書(shū)的人員；安裝搭設井架時(shí)，未按國家行業(yè)規范要求將地梁與基礎連接牢固；未按國家行業(yè)規范規定的數量設置有效、合理的纜風(fēng)繩（事故發(fā)生時(shí)纜風(fēng)繩設置的方向正好與風(fēng)向約成90度，傾翻瞬間未能起到有效作用），纜風(fēng)鋼絲繩直徑僅為6.5mm（國家、行業(yè)規范要求纜風(fēng)鋼絲繩最小直徑為9.3mm）；因此，在7級陣風(fēng)荷載的作用下，使井架整體向一側傾倒，是造成本次事故的主要原因。

　　事故預防及控制措施：

　　1．施工單位：（1）公司應會(huì )同監理單位立即對工程進(jìn)行全面安全檢查。對查出的問(wèn)題和隱患依據定人、定時(shí)、定措施、定責任的原則，落實(shí)整改。對其余將要搭設的井架，公司立即組織有關(guān)專(zhuān)業(yè)人員制訂詳細搭設、拆除的方案，并報監理單位審批，配備足夠的有上崗證書(shū)的專(zhuān)業(yè)拆卸人員，安排好現場(chǎng)監管人員。（2）公司立即組織對在滬施工人員的安全教育，重點(diǎn)圍繞這次重大事故的慘痛教訓，單一反三地開(kāi)展“四不放過(guò)”教育，使全體職工通過(guò)本次血的教訓明確各級人員的安全責任，提高工人的安全意識，杜絕違章指揮、違章作業(yè)。（3）工程項目部需配備持證上崗的安全員，加強工程項目各級安全生產(chǎn)崗位責任制的落實(shí)，對不安全因素加強監控，對查出的隱患及時(shí)、徹底地整改，對安全教育、交底工作狠抓落實(shí)，確保施工全過(guò)程安全監管、檢查工作落到實(shí)處。（4）安排有項目經(jīng)理資質(zhì)證書(shū)的人員擔任工程項目部經(jīng)理職務(wù)。進(jìn)一步完善企業(yè)內部安全生產(chǎn)各項規章制度，理順井架、塔吊等機械設備管理制度，明確各管理部門(mén)的職責和責任制。對工程項目的安全生產(chǎn)要嚴格管理，狠抓落實(shí)。加強對專(zhuān)職安全人員的培訓工作，各工種人員必須做到持證上崗操作，特種作業(yè)人員必須經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓持證上崗，對特殊工種人員進(jìn)行重新檢查和登記，保證各工種配足配芥。

　　2，監理單位：（1）監理公司應對工程進(jìn)行全面的檢查，對查出的安全問(wèn)題以書(shū)面形式匯報給建設單位，并督促施工單位整改，加強現場(chǎng)的巡查工作。認真吸取事故教訓，嚴格審核施工現場(chǎng)有關(guān)技術(shù)方案，嚴格審核特殊工種作業(yè)人員的操作資格證書(shū)，監管到位。對以后將要搭設的井架，要求施工單位詳細編制搭拆技術(shù)方案，并仔細審核有關(guān)拆卸人員的特殊工種操作證書(shū)和技術(shù)方案等，做好安裝、拆卸時(shí)的現場(chǎng)旁站監管工作，杜絕重復事故的發(fā)生。（2）進(jìn)一步健全和完善監理項目部對工程全過(guò)程全方位的監理控制體系，落實(shí)責任制，責任到人。對工程監理過(guò)程中發(fā)現的問(wèn)題，及時(shí)提出，落實(shí)整改，并做好記錄。加強巡視、旁站及平行檢查，全面履行監理職責。

　　3．建設單位：應認真吸取事故教訓，單一反三地開(kāi)展“四不放過(guò)”教育。應委托監理單位對工程項目實(shí)施安全監理，明確施工現場(chǎng)安全責任單位，履行建設單位安全管理職責。