2010年注冊安全工程師事故案例分析模擬試題(二十)
[案例33]遼寧鞍鋼礦山公司大弧山鐵礦列車(chē)相撞事故
一、事故概況及經(jīng)過(guò)
1981年12月2日8時(shí)45分,遼寧省鞍鋼礦山公司大弧山鐵礦運輸車(chē)間發(fā)生車(chē)輛傷害事故。死亡6人,重傷3人,輕傷6人。
當日8時(shí)30分許,該礦運輸車(chē)間030號機車(chē)牽引著(zhù)10臺裝滿(mǎn)巖石的翻斗車(chē),從采場(chǎng)負6m站開(kāi)往排土場(chǎng)。當列車(chē)駛過(guò)135m站五成道岔南頭4.5m時(shí),第10節翻斗車(chē)與第9節翻斗車(chē)之間的連接器鉤爪突然斷裂,斷鉤爪的第10節翻斗車(chē)在慣性作用下,隨機車(chē)前進(jìn)幾米后,即沿著(zhù)來(lái)路順10‰的坡道下滑,開(kāi)始時(shí)速度緩慢。調車(chē)員站在走臺上喊135m站南頭西側搬道員,告之往運轉室掛電話(huà)說(shuō)跑車(chē)了。搬道員發(fā)現跑車(chē),立即將機車(chē)上的調度員喊下車(chē)來(lái),緊接著(zhù)就通知135m站運轉員A.此時(shí)135m南頭東側搬道員也發(fā)現跑車(chē),立即與運轉室聯(lián)系,該運轉室運轉員A分別接到兩個(gè)搬道員報告跑車(chē)的電話(huà)后,立即跑去搬道,將135m站6號道岔對117m站的下行線(xiàn)。隨運轉員A后面出屋的排土車(chē)間黨支部副書(shū)記B問(wèn)他把道對哪條線(xiàn)上,運轉員A回答說(shuō):“對下行線(xiàn)”。B說(shuō):“應對上行線(xiàn),上行線(xiàn)坡度小,線(xiàn)路長(cháng)”。A認為B言之有理,便喊:“快將道岔搬過(guò)來(lái)!”這時(shí)正在6號道岔的電路工隨手把道岔又搬過(guò)來(lái)對上行線(xiàn)。A立即給117m站運轉室坐臺的C去電話(huà)告之,“從上行線(xiàn)跑車(chē)了”。C說(shuō)“什么,什么?”A便叫找C的師傅和另一位運轉員,但該2人均不在。結果,錯過(guò)了將跑車(chē)放人25‰的上坡道11線(xiàn)的時(shí)機,至使列車(chē)沿15‰的117m站75m站的上行線(xiàn)越跑越快,并在跑出2746m時(shí)(在75m站與117m站上行的涵洞外)與迎面正常行駛而來(lái)的排上車(chē)間檢修車(chē)、移道車(chē)相撞,造成人員傷亡。
二、事故原因分析
1.該礦運輸車(chē)間030號機車(chē)尾部列車(chē)連接器鉤爪突然裂斷造成跑車(chē),經(jīng)鑒定,連接器鉤爪鑄鋼件質(zhì)量不好,里面有長(cháng)55mrn、寬35mm的雜物夾層,再加上運行中頻繁沖撞、鉤爪鋼鐵疲勞裂損,致使連接器鉤爪拉力強度不夠而造成斷鉤。
2.避免事故的措施不當。經(jīng)檢查跑車(chē)的尾部列車(chē)閘瓦在短時(shí)間內沒(méi)有制動(dòng)的磨損痕跡,說(shuō)明列車(chē)制動(dòng)失效。致使這次事故沒(méi)有得到避免。列車(chē)制動(dòng)失效原因經(jīng)檢查試驗有以下兩點(diǎn):一是該車(chē)使用制動(dòng)較大的14寸大制動(dòng)缸汽壓2.54t,使之在應用中制動(dòng)梁彎曲,拉桿變形的幾率增大。這次跑車(chē)的局部列車(chē)在事故前,11月2日至29日因制動(dòng)梁彎曲和拉桿變形曾檢修過(guò)3次,這就導致制動(dòng)梁強度減弱,尤其當列車(chē)實(shí)行非常制動(dòng)時(shí)造成制動(dòng)梁和拉桿嚴重彎曲,使列車(chē)制動(dòng)失效。二是調車(chē)員在接班后對使用過(guò)程中彎曲失效的制動(dòng)梁、拉桿末認真檢查,因而列車(chē)在10‰。坡道上鉤爪斷裂后,制動(dòng)失效造成跑車(chē)。
跑車(chē)后,030機車(chē)調車(chē)員,135m站和117m站運轉員在緊急情況下,有的沒(méi)采取措施,有的措施不當,從而未能避免這次重大事故。
要求:總結其原因(直接和間接)、責任人、事故教訓、整改措施。
答案:
事故發(fā)生的直接原因是該礦運輸車(chē)間030號機車(chē)尾部列車(chē)連接器鉤爪突然裂斷造成跑車(chē),另外,跑車(chē)后,030機車(chē)調車(chē)員,135m站和117m站運轉員在緊急情況下,有的沒(méi)采取措施,有的措施不當,從而未能避免這次重大事故。
間接原因是:
?。?)該礦安全管理規章制度不夠完善,安全教育和技術(shù)培訓缺乏針對性,個(gè)別職工安全意識不強。
?。?)有關(guān)部門(mén)對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導、檢查和監督的力度不夠,事故防范措施不力。
事故教訓及整改措施:
?。?)要提高對安全工作重要性的認識。各領(lǐng)導干部要牢固樹(shù)立“安全第一,預防為主”的思想,深刻認識“生產(chǎn)必須安全,安全促進(jìn)生產(chǎn)”的辯證關(guān)系。
?。?)端正經(jīng)營(yíng)指導思想,正確處理好生產(chǎn)與安全的關(guān)系,采取切實(shí)可行措施,強化安全管理,完善經(jīng)營(yíng)承包責任制。糾正片面追求效益,忽視安全生產(chǎn)、安全管理的錯誤傾向。


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