[案例33]遼寧鞍鋼礦山公司大弧山鐵礦列車(chē)相撞事故

　　一、事故概況及經(jīng)過(guò)

　　1981年12月2日8時(shí)45分，遼寧省鞍鋼礦山公司大弧山鐵礦運輸車(chē)間發(fā)生車(chē)輛傷害事故。死亡6人，重傷3人，輕傷6人。

　　當日8時(shí)30分許，該礦運輸車(chē)間030號機車(chē)牽引著(zhù)10臺裝滿(mǎn)巖石的翻斗車(chē)，從采場(chǎng)負6m站開(kāi)往排土場(chǎng)。當列車(chē)駛過(guò)135m站五成道岔南頭4.5m時(shí)，第10節翻斗車(chē)與第9節翻斗車(chē)之間的連接器鉤爪突然斷裂，斷鉤爪的第10節翻斗車(chē)在慣性作用下，隨機車(chē)前進(jìn)幾米后，即沿著(zhù)來(lái)路順10‰的坡道下滑，開(kāi)始時(shí)速度緩慢。調車(chē)員站在走臺上喊135m站南頭西側搬道員，告之往運轉室掛電話(huà)說(shuō)跑車(chē)了。搬道員發(fā)現跑車(chē)，立即將機車(chē)上的調度員喊下車(chē)來(lái)，緊接著(zhù)就通知135m站運轉員A.此時(shí)135m南頭東側搬道員也發(fā)現跑車(chē)，立即與運轉室聯(lián)系，該運轉室運轉員A分別接到兩個(gè)搬道員報告跑車(chē)的電話(huà)后，立即跑去搬道，將135m站6號道岔對117m站的下行線(xiàn)。隨運轉員A后面出屋的排土車(chē)間黨支部副書(shū)記B問(wèn)他把道對哪條線(xiàn)上，運轉員A回答說(shuō)：“對下行線(xiàn)”。B說(shuō)：“應對上行線(xiàn)，上行線(xiàn)坡度小，線(xiàn)路長(cháng)”。A認為B言之有理，便喊：“快將道岔搬過(guò)來(lái)！”這時(shí)正在6號道岔的電路工隨手把道岔又搬過(guò)來(lái)對上行線(xiàn)。A立即給117m站運轉室坐臺的C去電話(huà)告之，“從上行線(xiàn)跑車(chē)了”。C說(shuō)“什么，什么?”A便叫找C的師傅和另一位運轉員，但該2人均不在。結果，錯過(guò)了將跑車(chē)放人25‰的上坡道11線(xiàn)的時(shí)機，至使列車(chē)沿15‰的117m站75m站的上行線(xiàn)越跑越快，并在跑出2746m時(shí)（在75m站與117m站上行的涵洞外）與迎面正常行駛而來(lái)的排上車(chē)間檢修車(chē)、移道車(chē)相撞，造成人員傷亡。

　　二、事故原因分析

　　1．該礦運輸車(chē)間030號機車(chē)尾部列車(chē)連接器鉤爪突然裂斷造成跑車(chē)，經(jīng)鑒定，連接器鉤爪鑄鋼件質(zhì)量不好，里面有長(cháng)55mrn、寬35mm的雜物夾層，再加上運行中頻繁沖撞、鉤爪鋼鐵疲勞裂損，致使連接器鉤爪拉力強度不夠而造成斷鉤。

　　2．避免事故的措施不當。經(jīng)檢查跑車(chē)的尾部列車(chē)閘瓦在短時(shí)間內沒(méi)有制動(dòng)的磨損痕跡，說(shuō)明列車(chē)制動(dòng)失效。致使這次事故沒(méi)有得到避免。列車(chē)制動(dòng)失效原因經(jīng)檢查試驗有以下兩點(diǎn)：一是該車(chē)使用制動(dòng)較大的14寸大制動(dòng)缸汽壓2.54t，使之在應用中制動(dòng)梁彎曲，拉桿變形的幾率增大。這次跑車(chē)的局部列車(chē)在事故前，11月2日至29日因制動(dòng)梁彎曲和拉桿變形曾檢修過(guò)3次，這就導致制動(dòng)梁強度減弱，尤其當列車(chē)實(shí)行非常制動(dòng)時(shí)造成制動(dòng)梁和拉桿嚴重彎曲，使列車(chē)制動(dòng)失效。二是調車(chē)員在接班后對使用過(guò)程中彎曲失效的制動(dòng)梁、拉桿末認真檢查，因而列車(chē)在10‰。坡道上鉤爪斷裂后，制動(dòng)失效造成跑車(chē)。

　　跑車(chē)后，030機車(chē)調車(chē)員，135m站和117m站運轉員在緊急情況下，有的沒(méi)采取措施，有的措施不當，從而未能避免這次重大事故。

　　要求：總結其原因（直接和間接）、責任人、事故教訓、整改措施。

　　答案：

　　事故發(fā)生的直接原因是該礦運輸車(chē)間030號機車(chē)尾部列車(chē)連接器鉤爪突然裂斷造成跑車(chē)，另外，跑車(chē)后，030機車(chē)調車(chē)員，135m站和117m站運轉員在緊急情況下，有的沒(méi)采取措施，有的措施不當，從而未能避免這次重大事故。

　　間接原因是：

　?。?）該礦安全管理規章制度不夠完善，安全教育和技術(shù)培訓缺乏針對性，個(gè)別職工安全意識不強。

　?。?）有關(guān)部門(mén)對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導、檢查和監督的力度不夠，事故防范措施不力。

　　事故教訓及整改措施：

　?。?）要提高對安全工作重要性的認識。各領(lǐng)導干部要牢固樹(shù)立“安全第一，預防為主”的思想，深刻認識“生產(chǎn)必須安全，安全促進(jìn)生產(chǎn)”的辯證關(guān)系。

　?。?）端正經(jīng)營(yíng)指導思想，正確處理好生產(chǎn)與安全的關(guān)系，采取切實(shí)可行措施，強化安全管理，完善經(jīng)營(yíng)承包責任制。糾正片面追求效益，忽視安全生產(chǎn)、安全管理的錯誤傾向。