2010年注冊安全工程師事故案例分析模擬試題(二十一)
2000年6月22日14時(shí)51分,武漢航空公司Y7-100/B3479號飛機在執行恩施一武漢(漢口)CWU343航班任務(wù)時(shí),在武漢市漢陽(yáng)區永豐鄉四臺村漢江南岸墜毀,飛機解體,造成49人死亡(其中機上旅客38人,空勤人員4人,飛機墜落時(shí)造成正在漢江鐵駁船上工作的武漢市興達新型墻體材料廠(chǎng)7名職工死亡)
一、原因分析
根據事故現場(chǎng)調查、飛行記錄器提供的信息、武漢天河機場(chǎng)的二次雷達錄像、陸空通話(huà)記錄、氣象預報和機場(chǎng)天氣實(shí)況,以及失事現場(chǎng)附近目擊者反映的情況等進(jìn)行綜合分析認為,造成這次事故的原因如下:
1.局部的惡劣大氣是造成事故的直接原因。
2.機組違章飛行、機長(cháng)決策錯誤,是造成事故的主要原因。
3.塔臺管制員違章指揮也是造成事故的原因。
二、事故結論
“6.22”特別重大飛行事故是一起在局部惡劣的氣象條件下,機組違章飛行、機長(cháng)決策錯誤、塔臺管制員違章指揮而造成的重大責任事故。
要求:總結其原因(直接和間接)、責任人、事故教訓、整改措施。
答案:
責任人:機組違章飛行、機長(cháng)決策錯誤,應負主要責任。
塔臺管制員違章指揮,也應負相應責任。
事故教訓:
?。?)“安全第一”的思想樹(shù)立不牢,在處理安全與效益具體問(wèn)題上存在偏重經(jīng)濟效益的傾向。
?。?)規章制度不健全、不落實(shí),安全檢查工作不到位。
?。?)對隊伍建設重視不夠。
?。?)行業(yè)安全監督管理工作有待加強。防止同類(lèi)事故發(fā)生的措施:
?。?)天氣惡劣時(shí)不宜飛行。
?。?)加強安全意識,不要違章飛行。
?。?)在飛行時(shí)出現情況應冷靜,以做出正確決策。
?。?)加強對地面塔臺管制員的教育,不要違章指揮。


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