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2010年注冊安全工程師事故案例分析模擬試題(二十一)

2009-12-17 09:11  來(lái)源:  字體:  打印

  2000年6月22日14時(shí)51分,武漢航空公司Y7-100/B3479號飛機在執行恩施一武漢(漢口)CWU343航班任務(wù)時(shí),在武漢市漢陽(yáng)區永豐鄉四臺村漢江南岸墜毀,飛機解體,造成49人死亡(其中機上旅客38人,空勤人員4人,飛機墜落時(shí)造成正在漢江鐵駁船上工作的武漢市興達新型墻體材料廠(chǎng)7名職工死亡)

  一、原因分析

  根據事故現場(chǎng)調查、飛行記錄器提供的信息、武漢天河機場(chǎng)的二次雷達錄像、陸空通話(huà)記錄、氣象預報和機場(chǎng)天氣實(shí)況,以及失事現場(chǎng)附近目擊者反映的情況等進(jìn)行綜合分析認為,造成這次事故的原因如下:

  1.局部的惡劣大氣是造成事故的直接原因。

  2.機組違章飛行、機長(cháng)決策錯誤,是造成事故的主要原因。

  3.塔臺管制員違章指揮也是造成事故的原因。

  二、事故結論

  “6.22”特別重大飛行事故是一起在局部惡劣的氣象條件下,機組違章飛行、機長(cháng)決策錯誤、塔臺管制員違章指揮而造成的重大責任事故。

  要求:總結其原因(直接和間接)、責任人、事故教訓、整改措施。

  答案:

  責任人:機組違章飛行、機長(cháng)決策錯誤,應負主要責任。

  塔臺管制員違章指揮,也應負相應責任。

  事故教訓:

 ?。?)“安全第一”的思想樹(shù)立不牢,在處理安全與效益具體問(wèn)題上存在偏重經(jīng)濟效益的傾向。

 ?。?)規章制度不健全、不落實(shí),安全檢查工作不到位。

 ?。?)對隊伍建設重視不夠。

 ?。?)行業(yè)安全監督管理工作有待加強。防止同類(lèi)事故發(fā)生的措施:

 ?。?)天氣惡劣時(shí)不宜飛行。

 ?。?)加強安全意識,不要違章飛行。

 ?。?)在飛行時(shí)出現情況應冷靜,以做出正確決策。

 ?。?)加強對地面塔臺管制員的教育,不要違章指揮。

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