南京華晶化工有限公司“3·4”重大死亡事故

　　1995年3月4日下午2：20分，溧水縣南京華晶化工有限公司化工分廠(chǎng)磺酸車(chē)間發(fā)生1號離心機在運行過(guò)程中解體，造成3人死亡的重大死亡事故。

　　事故經(jīng)過(guò)：

　　化丁分廠(chǎng)磺酸車(chē)間于92年10月竣工投產(chǎn)，產(chǎn)品為對甲苯磺酸。工藝上布設離心工段，共四個(gè)離心機，離心機的作用為磺酸脫酸（硫酸）用。

　　1號離心機是從原溧水縣城郊麻紡廠(chǎng)（現已關(guān)閉）購回，該離心機屬SS型三足離心機，是用于麻紡產(chǎn)品脫膠用，在本廠(chǎng)使用時(shí)間較短，購回時(shí)經(jīng)認定為九成新，當時(shí)，配套電機為普通電機，轉速為960r/n，后經(jīng)廠(chǎng)方改造為初速為零最高速為960r/n的調速電機。該離心機于1994年8月更換了一只轉鼓（現使用的轉鼓由某銅礦轉讓?zhuān)┈F已使用兩年并歷次修理，該離心機其他部件都不同程度地進(jìn)行過(guò)修理或更換部件。

　　1995年3月3日上午8時(shí)，1號離心機調速電機控制器內保險絲燒斷，經(jīng)電工曹小榮（經(jīng)培訓取證）檢查發(fā)現主要是調速電機上測速器受潮，滲水引起短路所致。后經(jīng)拆山由電工曹小榮在電爐烘干一天。3月4口上午，于先宏（車(chē)間副主任）指派電工史紹方（經(jīng)培訓取證）去安裝測試，史用萬(wàn)用表12×1K測量絕緣程度，指針不動(dòng)，認為可裝，并裝好后空試電機時(shí)發(fā)現調速電機不轉，控制器失靈，隨即便換上一只新控制器，經(jīng)快慢反復調試正常后交給班長(cháng)徐連伙試機，轉速額定50～100轉/分，于上午10時(shí)左右開(kāi)始投料生產(chǎn)，由操作工陳百根、徐金根一組投料四次，出成品約400kg左右，未發(fā)生異?，F象，在第五次投料完畢后，即下午2：20左右，離，心機突然解體，外套和機座，機腳向西南方向飛出，離心機內襯向東北方向飛小，將當班正在操作的陳百根、徐金根二人均砸傷，并把距離離心機4m的吸收工徐孝全同時(shí)砸傷，事故發(fā)生后，車(chē)間人員立即向廠(chǎng)部匯報，全廠(chǎng)全力救護傷者并及時(shí)送往縣人民醫院搶救。徐孝全于當日下午4：00搶救無(wú)效死亡，徐金根經(jīng)縣人民醫院緊急包扎后在送往南京的途中死亡。陳百根于3月5日上午6：00在南京第一人民醫院全力搶救無(wú)效死亡。

　　這起事故造成的經(jīng)濟損失達10.415萬(wàn)元。

　　1．試根據上述資料分析這起事故的直接原因和間接原因；

　　2．整改建議。

　　答案：

　　1．事故原因分析如下：

　?。?）事故的直接原因：

　　1）1號離心機完好程度差，無(wú)法保證系統的安全運行：

　?、俎D鼓與鼓底連接的不銹鋼鉚釘僅?？倲档?/6，其他代用的螺栓材質(zhì)差、數量少（僅剩9只）、直徑?。镸10螺栓），在腐蝕條件下工作，強度也下降，所有緊固能力最多只能達到原設備設計要求的1/3左右；

　?、谵D鼓上應有三道腰箍，而實(shí)際上沒(méi)有，這使得轉鼓的抗離心力強度嚴重下降。轉鼓和軸接頭的焊接縫遇一定的離心力時(shí)發(fā)生崩綻、斷開(kāi)；

　?、壑С修D鼓的三只擺桿（三足）內的緩沖彈簧因腐蝕嚴重不能起調節重心加強穩定的作用，使得離心力在局部增大。

　　2）因調速電機及電氣線(xiàn)路等原因，離心機經(jīng)常處于較高的轉速并有突然增速的條件：

　?、倏刂齐姍C的調速器所示的轉速與實(shí)際不符，電機實(shí)際轉速高于調速器所指示轉速20％左右，并帶動(dòng)離心機增速20％以上。離心機的增速使得離心機的離心力得到增加；

　?、诓遄搪坊驍嗦反蚧鹗拐{速電機轉速突然增速，使得離心機的離心力突然增大。

　　由于以上兩方面的原因，導致在下午上班后的離fc機運行過(guò)程中，線(xiàn)路發(fā)生短路或斷路打欠，控制器失控，電機增速帶動(dòng)離心機的轉速增大，離心力成倍增加。（速度是影響離心力最突出的因素），轉鼓由于緊固螺栓斷裂以及沒(méi)有腰箍開(kāi)始綻縫（焊縫處），轉鼓外緣從圓形向凸輪和漏斗狀變化，由于高速旋轉的轉鼓和物抖既產(chǎn)生很大的離心力，同時(shí)也產(chǎn)生一個(gè)向上方的分力，以致造成轉鼓與鼓底的分離，并擊壞了離心機外罩及罩上方的限量周圓罩，因而和向一側飛去并擊斷了一側的支撐腳飛離了工作平臺，飛出的部分雖是向一側呈曲線(xiàn)狀飛離，同時(shí)本身還進(jìn)行著(zhù)自轉，因而增大了作用力和破壞力，導致三人被當場(chǎng)砸傷。

　?。?）事故的間接原因

　　1）公司設備管理職能部門(mén)軟弱無(wú)力，缺乏專(zhuān)門(mén)的技術(shù)人員及必要的管理手段，公司對新增設備及配件沒(méi)有嚴格的入廠(chǎng)檢驗制度與技術(shù)審批制度，對離心機的技術(shù)性能和危險性認識不足，也沒(méi)有充分考慮到磺酸車(chē)間離心機的維修、改造能力。公司對離心機等設備的選型、維修、改造、保養、使用等環(huán)節沒(méi)有科學(xué)的規定，公司、分廠(chǎng)、車(chē)間在設備管理體系方面職責不明。

　　2）崗位操作規程不健全，操作工沒(méi)有嚴格的崗位操作規程可循。

　　3）安全教育不力，職工的安全知識較差，職工來(lái)自農村，文化低、素質(zhì)差，沒(méi)有接受過(guò)正規的培訓和技術(shù)教育。公司雖然企業(yè)職工技術(shù)素質(zhì)較低，但未經(jīng)較大努力開(kāi)展培訓等工作。

　　2．整改建議：

　　為了認真吸取這起重大傷亡事故的深刻教訓，杜絕類(lèi)似事故的發(fā)生，針對事故暴露出來(lái)的問(wèn)題，對事故責任單位提出以下整改建議：

　?。?ldquo;認真吸取事故教訓，進(jìn)一步提高對安全生產(chǎn)認識，要認真學(xué)習貫徹國務(wù)院、省、市發(fā)布的一系列關(guān)于加強安全生產(chǎn)工作的文件，企業(yè)轉換經(jīng)營(yíng)機制過(guò)程中，安全工作只能加強，不能削弱。在新建項目，新增設備過(guò)程中，要高度重視安全工作并采取切實(shí)有效的措施，加強安全工作特別對技術(shù)較復雜，危險性大的設備，更要把安全生產(chǎn)上作擺在重要位置，努力消除設備的不安全狀態(tài)和人的不安全行為，杜絕各類(lèi)事故的發(fā)生。

　?。?）必須建立健全以企業(yè)法定代表人為第一責任人的安全生產(chǎn)責任制；細化各部門(mén)和各級各類(lèi)人員的安全責任，做到“橫向到邊、豎向到底”、尤其是車(chē)間、工段領(lǐng)導的安全責任要落實(shí)到人，工作到位。

　?。?）化工企業(yè)對員工素質(zhì)要求較高，公司應全面開(kāi)展、落實(shí)安全教育培訓工作，努力提高全廠(chǎng)干部職工素質(zhì)，尤其是安全素質(zhì)，要將對干部職工安全教育工作制度化、經(jīng)?；?。重點(diǎn)設備、特種設備的操作人員應先教育培訓，后上崗作業(yè)。

　?。?）鑒于離心機具屬于連續性生產(chǎn)設備，又在強腐蝕的條件下工作，對這類(lèi)設備要實(shí)行定期強制檢修更新的制度，做到該降級限制使用的降級限制使用，該淘汰報廢的堅決淘汰報廢，并制定離心機從選型、安裝、使用、維修、改造等環(huán)節的管理制度，以防止類(lèi)似事故發(fā)生。

　?。?）企業(yè)應根據化工部《化工企業(yè)安全管理制度》和國家有關(guān)安全標準、規定，對公司的安全規章制度進(jìn)行一次全面檢查并加以修訂、完善和補充。要重點(diǎn)制定危險性較大的設備、場(chǎng)所、崗位的安全規定并使之落到實(shí)處。