某啤酒廠(chǎng)灌裝車(chē)間，有傳送帶﹑洗瓶機﹑烘干機﹑灌裝機﹑裝箱機等設備。為減輕職業(yè)危害的影響，企業(yè)為職工配備了防水膠鞋﹑耳塞等勞動(dòng)保護用品。
　　2007年7月8日，維修工甲對洗瓶機進(jìn)行維修時(shí)，將洗瓶機長(cháng)軸上的一顆內六角螺栓弄丟失，為了圖省事，甲用8號鉛絲插入孔中，纏繞固定。
　　7月22日，新到崗的洗瓶機操作女工乙在沒(méi)有接受崗前安全培訓的情況下就開(kāi)始操作。乙沒(méi)有扣好工作服紐扣，致使工作服內的棉衣角翹出，被隨長(cháng)軸旋轉的8號鉛絲卷繞在長(cháng)軸上，情急之下乙用手推長(cháng)軸，致使乙整個(gè)人都隨著(zhù)旋轉的長(cháng)軸而倒立。由于乙未按規定佩戴工作帽，所以倒立時(shí)頭發(fā)自然下垂，被旋轉的長(cháng)軸緊緊纏繞，導致乙頭部嚴重受傷而當場(chǎng)死亡。
　　事故處理完畢后，企業(yè)領(lǐng)導決定建立職工健康安全管理體系，引入現代化的管理理念和科學(xué)的管理方法，以提升企業(yè)的整體安全管理水平。
　　根據以上場(chǎng)景，回答下列問(wèn)題（共26分）：

　　1.指出該起事故的直接原因和間接原因。

　　2.列出該起事故調查組的人員組成。

　　3.該企業(yè)職工健康安全管理體系文件應包括哪些內容？
　　4.結合本起事故，分析在此類(lèi)人機系統作業(yè)場(chǎng)所中，常見(jiàn)的機械傷害有哪些形式。

　　參考答案：
　　1.該起事故的直接原因是：
　?。?）維修工甲為了圖省事，用8號鉛絲代替內六角螺栓固定洗瓶機長(cháng)軸，造成洗瓶機不安全狀態(tài)。
　?。?）新到崗的洗瓶機操作女工乙未按規定扣好工作服紐扣，未佩戴工作帽，造成人的不安全行為。
　　該起事故的間接原因是：
　?。?）安全培訓不夠，安全管理有缺陷；
　?。?）新職工安全教育、培訓工作沒(méi)做好。

　　2.該起事故調查組的人員組成是：
　　這起事故造成1人死亡，按照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》的規定，是一般事故，應由事故發(fā)生所在地縣級人民政府負責事故的調查處理，縣級人民政府可以授權或者委托有關(guān)部門(mén)組織事故調查組進(jìn)行調查，也可以自己組織調查。
　　事故調查組由有關(guān)人民政府、安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)、負有安全生產(chǎn)監督管理職責的有關(guān)部門(mén)、監察機關(guān)、公安機關(guān)以及工會(huì )派人組成，并應當邀請人民檢察院派人參加。事故調查組可以聘請有關(guān)專(zhuān)家參與調查。

　　3.該企業(yè)職工健康安全管理體系文件應包括內容是：手冊、程序文件、作業(yè)指導書(shū)。

　　4.人機系統作業(yè)場(chǎng)所中，常見(jiàn)的機械傷害有：卷入和擠壓、碰撞和撞擊、接觸傷害。

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