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　　1994年1月24日11時(shí)25分，東北內蒙古煤炭工業(yè)聯(lián)合集團公司所屬雞西礦務(wù)局某  煤礦多種經(jīng)營(yíng)公司七井發(fā)生一起特別重大瓦斯爆炸事故，死亡99人（其中女職工37人）、傷3人，事故直接經(jīng)濟損失450萬(wàn)元。

　　七井曾于1992年和1993年被東北內蒙古煤炭聯(lián)合集團公司多種經(jīng)營(yíng)公司授予A級質(zhì)量標準化井。施工七井與六井相貫通的西主運巷，屬于技術(shù)改造工程，沒(méi)有設計，礦多種經(jīng)營(yíng)公司把此項工程僅作為一般掘進(jìn)巷道對待。局多種經(jīng)營(yíng)公司對該項工程沒(méi)有引起重視，只是口頭同意。沒(méi)有制定貫通后相應的可靠的隔爆等安全措施。

　　1月24日早6時(shí)40分，七井井長(cháng)劉某、生產(chǎn)副井長(cháng)劉某，六井井長(cháng)李某分別召開(kāi)七井、六井班前會(huì )。會(huì )議按照礦多種經(jīng)營(yíng)公司22日決定，對各井25日停產(chǎn)放假一事做出統一安排和部署，對所屬各段隊當班的工作做了安排布置。8時(shí)左右，七井87人，六井24人分別人井。

　　當天正值公司對各井進(jìn)行月末驗收，七井主任工程師黃某和七井各段段長(cháng)與公司地測科主測王某等4名測工人井，對左三、右四、右二工程工作面進(jìn)行檢查驗收。

　　七井于9時(shí)停電，七井左三工作面風(fēng)電閉鎖裝置，因故障于1月22日拆除，至24日仍未能及時(shí)更換。井下停電停風(fēng)，引起瓦斯積聚。

　　停電后，工人仍在井下工作。11時(shí)25分，在左三工作面，放炮員正在進(jìn)行放炮作業(yè)，其他人員處于躲炮位置。因放炮員違章使用煤電鉆電源插銷(xiāo)，明火放炮產(chǎn)生火花，引起瓦斯爆炸。

　　在99名遇難者中，七井遇難人員多為沖擊傷，而六井遇難人員均為一氧化碳中毒，沖擊傷不明顯。

　　當天，七井主任工程師黃某和七井各段段長(cháng)與公司地測科主測王某等4名測工對左三、右四、右二32程工作面地質(zhì)變化和瓦斯量增加未予以重視，當時(shí)驗收了左三、右四、右二工程，并于11時(shí)許升井。剛升井就聽(tīng)到井筒傳出一聲轟響，爆炸發(fā)生了。

　　事故調查發(fā)現，七井制定了工作面停風(fēng)撤人和瓦斯排放制度，瓦斯巡視員對巡視路線(xiàn)、巡視點(diǎn)和檢查時(shí)間、巡視記錄不清；入井人員沒(méi)有配備自救器；井下沒(méi)有隔爆設施和消塵灑水系統；特種作業(yè)人員（瓦斯檢查工、放炮工等）未按規定培訓考核和持證上崗；對女職工人井問(wèn)題，礦務(wù)局始終沒(méi)有徹底解決。

　　問(wèn)題

　　1.試根據上述資料分析這起事故的直接原因和間接原因。

　　2.根據《安全生產(chǎn)法》提出初步處理建議。

　　3.提出防止同類(lèi)事故措施建議。

　　參考答案

　　1.事故原因分析直接原因：在施工左三路切割上山時(shí)，由于停電停風(fēng)造成瓦斯積聚；放炮員違章用煤電鉆電源插銷(xiāo)、明火放炮產(chǎn)生火花，引起瓦斯爆炸。

　　間接原因：

　?。?）井下通風(fēng)瓦斯管理混亂。

　　沒(méi)有執行工作面停風(fēng)撤人和瓦斯排放制度；拆下的風(fēng)電閉鎖裝置沒(méi)有及時(shí)更換，為違章在停風(fēng)區域內用煤電鉆電源插銷(xiāo)、明火放炮提供了條件。

　?。?）現場(chǎng)作業(yè)組織管理混亂。礦井為了在放假前驗收而搶進(jìn)度，增加入井人員，多工種交叉作業(yè)，沒(méi)有統一調度指揮，造成人員傷亡嚴重。

　?。?）技術(shù)改造工程無(wú)設計，上級部門(mén)把關(guān)不嚴格。技術(shù)改造工程，沒(méi)有設計，領(lǐng)導重視不夠，沒(méi)有貫通后可靠的隔爆等安全設施，導致事故波及鄰井，造成災害擴大。

　?。?）礦多種經(jīng)營(yíng)公司和七井缺乏礦井災害預防意識。

　　入井人員沒(méi)有配備自救器；井下沒(méi)有隔爆設施和消塵灑水系統；礦井沒(méi)有編制災害預防計劃。

　?。?）職工隊伍培訓差、素質(zhì)低，瓦斯檢查員、放炮員等特殊工種人員沒(méi)有按規定培訓考核和持證上崗，有的瓦斯檢查員無(wú)證上崗，沒(méi)有達到應知應會(huì )標準。

　?。?）礦井安全管理標準低，抗災能力差。存在諸多安全問(wèn)題的七井，在1992年、1993年被東北內蒙古煤炭聯(lián)合集團公司多種經(jīng)營(yíng)公司連續兩年授予A級標準化礦井。

　?。?）對于女職工入井問(wèn)題，礦務(wù)局沒(méi)有徹底解決。

　　2.事故有關(guān)責任者處理意見(jiàn)根據事故原因和責任的分析，經(jīng)過(guò)事故聯(lián)合調查領(lǐng)導小組研究，對事故有關(guān)責任者提出如下處理意見(jiàn)：

　?。?）七井井長(cháng)劉某，是該井安全生產(chǎn)第一責任者，對通風(fēng)和生產(chǎn)技術(shù)管理混亂負有直接管理責任；生產(chǎn)副井長(cháng)劉某，負責全井生產(chǎn)技術(shù)工作，對井下生產(chǎn)組織和機電設備管理混亂負有直接管理責任。

　?。?）礦長(cháng)是全礦安全生產(chǎn)第一責任者，對礦多種經(jīng)營(yíng)公司安全生產(chǎn)監督檢查不力，負有領(lǐng)導責任；礦多種經(jīng)營(yíng)公司經(jīng)理是公司安全生產(chǎn)第一責任者，對七井安全管理負有領(lǐng)導責任。

　?。?）雞西礦務(wù)局局長(cháng)，是雞西礦務(wù)局安全生產(chǎn)第一責任者，對多種經(jīng)營(yíng)公司系統安全管理不力，負有領(lǐng)導責任；局多種經(jīng)營(yíng)公司總經(jīng)理，是局多種經(jīng)營(yíng)公司系統安全生產(chǎn)第一責任者，對這起事故負有領(lǐng)導責任，建議給予行政記大過(guò)處分。

　?。?）東北內蒙古煤炭聯(lián)合集團公司總經(jīng)理是東煤系統安全生產(chǎn)第一責任者，對多種經(jīng)營(yíng)公司系統安全工作指導、管理不力，負有領(lǐng)導責任。

　　3.事故教訓及防范措施這起事故的主要教訓是，煤礦企業(yè)及其主管部門(mén)法制觀(guān)念不強，執法意識薄弱，沒(méi)有認真貫徹執行有關(guān)法規、規章；不能擺正安全與生產(chǎn)、安全與效益的關(guān)系；東北內蒙古煤炭聯(lián)合集團公司、礦務(wù)局、礦放松了對多種經(jīng)營(yíng)公司系統小井的安全管理，降低了安全管理的標準；礦井管理混亂、職工培訓教育跟不上，違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀律現象嚴重。建議強化防范措施如下：

　?。?）切實(shí)貫徹落實(shí)《礦山安全法》和《煤礦安全規程》，強化依法治礦意識，牢固樹(shù)立“安全第一、預防為主”思想。

　?。?）要理順多種經(jīng)營(yíng)公司系統生產(chǎn)和安全管理體制，落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，堅持“誰(shuí)主管，誰(shuí)受益，誰(shuí)負責安全”的原則。

　?。?）切實(shí)加強對礦務(wù)局所屬各類(lèi)小井的管理，嚴格執行礦山安全法規，不得擅自降低安全標準。

　?。?）雞西礦務(wù)局要按《礦山安全法》規定，盡快研究解決女職工從事井下勞動(dòng)問(wèn)題。