背景材料

　?。凼鹿式?jīng)過(guò)］

　　2000年9月，滬東某造船廠(chǎng)（甲方）有限公司，隸屬于中國船舶工業(yè)集團公司，以下簡(jiǎn)稱(chēng)滬東廠(chǎng)與作為承接方的上海某建筑工程公司（乙方），以下簡(jiǎn)稱(chēng)電建公司，上海建設某工程技術(shù)研究中心（丙方），以下簡(jiǎn)稱(chēng)建設工程技術(shù)研究中心、上海某科技發(fā)展有限公司（丁方）簽訂600噸×170米龍門(mén)起重機結構吊裝合同書(shū)。合同中規定，甲方負責提供設計圖紙及參數、現場(chǎng)地形資料、當地氣象資料。乙方負責吊裝、安全、技術(shù)、質(zhì)量等工作；配備和安裝起重吊裝所需的設備、工具（液壓提升設備除外）；指揮、操作、實(shí)施起重機吊裝全過(guò)程中的起重、裝配、焊接等工作。丙方負責液壓提升設備的配備、布置；操作、實(shí)施液壓提升工作（注：液壓同步提升技術(shù)是丙方的專(zhuān)利）。丁方負責與甲方協(xié)調，為乙方、丙方的施工提供便利條件等。

　　2001年4月，負責吊裝的電建公司通過(guò)一個(gè)叫陳某的包工頭與上海大力神某工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)大力神公司）以包清工的承包方式簽訂勞務(wù)合同。該合同雖然以大力神公司名義簽約，但實(shí)際上此項業(yè)務(wù)由陳某（非該公司雇員，也不具有法人資格）承包，陳某招用了25名現場(chǎng)操作工人參加吊裝工程。

　　2001年4月19日，電建公司及大力神公司施工人員進(jìn)入滬東廠(chǎng)開(kāi)始進(jìn)行龍門(mén)起重機結構吊裝工程，至6月16日完成了剛性腿整體吊裝豎立工作。

　　2001年7月12日，建設工程技術(shù)研究中心進(jìn)行主梁預提升，通過(guò)60 ％～100％負荷分步加載測試后，確認主梁質(zhì)量良好，塔架應力小于允許應力。

　　2001年7月13日，建設工程技術(shù)研究中心將主梁提升離開(kāi)地面，然后分階段逐步提升，至7月16日19時(shí)，主梁被提升至47.6米高度。因此時(shí)主梁上小車(chē)與剛性腿內側纜風(fēng)繩相碰，阻礙了提升。電建公司施工現場(chǎng)指揮張某考慮天色已晚，決定停止作業(yè)，并給起重班長(cháng)陳某留下書(shū)面工作安排，明確17日早上放松剛性腿內側纜風(fēng)繩，為建設工程技術(shù)8點(diǎn)正式提升主梁做好準備。

　　2001年7月17日早7時(shí)，施工人員按張某的布置，通過(guò)陸側（遠離黃浦江一側）和江側（靠近黃浦江一側）卷?yè)P機先后調整剛性腿的兩對內、外兩側纜風(fēng)繩，現場(chǎng)測量員通過(guò)經(jīng)緯儀監測剛性腿頂部的基準靶標志，并通過(guò)對講機指揮兩側卷?yè)P機操作工進(jìn)行放纜作業(yè)（據陳述，調整時(shí)，控制靶位標志內外允許擺動(dòng)20毫米）。放纜時(shí)，先放松陸側內纜風(fēng)繩，當剛性腿出現外偏時(shí)，通過(guò)調松陸側外纜風(fēng)繩減小外側拉力進(jìn)行修偏，直至恢復至原狀態(tài)。通過(guò)10余次放松及調整后，陸側內纜風(fēng)繩處于完全松弛狀態(tài)。此后，又使用相同方法，和相近的次數，將江側內纜風(fēng)繩放松調整為完全松弛狀態(tài)，約7時(shí)55分，當地面人員正要通知上面工作人員推移江側內纜風(fēng)繩時(shí)，測量員發(fā)現基準標志逐漸外移，并逸出經(jīng)緯儀觀(guān)察范圍，同時(shí)還有現場(chǎng)人員也發(fā)現剛性腿不斷地在向外側傾斜，直到剛性腿傾覆，主梁被拉動(dòng)橫向平移并墜落，另一端的塔架也隨之傾倒。

　　600噸×170米龍門(mén)起重機結構主要由主梁、剛性腿、柔性腿和行走機構等組成。該機的主要尺寸為軌距170米，主梁底面至軌面的高度為77米，主梁高度為10.5米。主梁總長(cháng)度186米，含上、下小車(chē)后重約3050噸。

　　正在建造的600噸×170米龍門(mén)起重機結構主梁分別利用由龍門(mén)起重機自身行走機構、剛性腿、主梁17號分段的總成（高87米，重900多噸，迎風(fēng)面積1300平方米，由4根纜風(fēng)繩固定。以下簡(jiǎn)稱(chēng)剛性腿）與自制塔架作為兩個(gè)液壓提升裝置的承重支架，并采用同濟大學(xué)的計算機控制液壓千斤頂同步提升的工藝技術(shù)進(jìn)行整體提升安裝。

　　事故造成36人死亡，2人重傷，1人輕傷。死亡人員中，電建公司4人，建設工程技術(shù)研究中心9人（其中有副教授1人，博士后2人，在職博士1人），滬東廠(chǎng)23人。事故造成經(jīng)濟損失約1億元，其中直接經(jīng)濟損失8000多萬(wàn)元。

　　問(wèn)題

　　1.請對這起事故的性質(zhì)和類(lèi)型給予確定。

　　2.導致這起事故的直接原因、主要原因和重要原因是什么？

　　3.請你對這起事故提出處理建議。

　　4.預防同類(lèi)事故發(fā)生的措施有哪些？

　　參考答案1.這起事故的性質(zhì)：是一起特別重大傷亡事故。

　　這起事故的類(lèi)型是：坍塌事故。

　　2.（1）導致這起事故的直接原因是：

　?、賱傂酝仍诶|風(fēng)繩調整過(guò)程中受力失衡是事故的直接原因

　?、谠诘跹b主梁過(guò)程中，由于違規指揮、操作，在未采取任何安全保障措施情況下，放松了內側纜風(fēng)繩，致使剛性腿向外側傾倒，并依次拉動(dòng)主梁、塔架向同一側傾墜、垮塌。

　?。?）導致這起事故的主要原因有：施工作業(yè)中違規指揮是事故的主要原因。

　?。?）導致這起事故的重要原因是：吊裝工程方案不完善、審批把關(guān)不嚴是事故的重要原因。

　　具體表現是：由電建公司第三分公司編制、電建公司批復的吊裝工程方案中提供的施工階段結構傾覆穩定驗算資料不規范、不齊全；對滬東廠(chǎng)600噸龍門(mén)起重機剛性腿的設計特點(diǎn)，特別是剛性腿頂部外傾710毫米后的結構穩定性沒(méi)有予以充分的重視；對主梁提升到47.6米時(shí)，主梁上小車(chē)碰剛性腿內側纜風(fēng)繩這一可以預見(jiàn)的問(wèn)題未予考慮，對此情況下如何保持剛性腿穩定的這一關(guān)鍵施工過(guò)程更無(wú)定量的控制要求和操作要領(lǐng)。吊裝工程方案及作業(yè)指導書(shū)編制后，雖經(jīng)規定程序進(jìn)行了審核和批準，但有關(guān)人員及單位均未發(fā)現存在的上述問(wèn)題，使得吊裝工程方案和作業(yè)指導書(shū)在重要環(huán)節上失去了指導作用。

　　3.這起事故的處理建議：根據《安全生產(chǎn)法》，依據事實(shí)、情節，追究當地安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)的有關(guān)工作人員的行政責任或刑事責任；根據《安全生產(chǎn)法》，依據事實(shí)、情節，追究四方主要負責人的法律責任；根據《安全生產(chǎn)法》，依據事實(shí)、情節，責令該工程限期改正；逾期未改正的，責令停產(chǎn)停業(yè)。

　　根據《安全生產(chǎn)法》，對合資單位進(jìn)行經(jīng)濟處罰。

　　4.預防同類(lèi)事故發(fā)生的措施是：

　?。?）工程施工必須堅持科學(xué)的態(tài)度，嚴格按照規章制度辦事，堅決杜絕有章不循、違章指揮、憑經(jīng)驗辦事和僥幸心理。

　　此次事故的主要原因是現場(chǎng)施工違規指揮所致，而施工單位在制定、審批吊裝方案和實(shí)施過(guò)程中都未對滬東廠(chǎng)600噸龍門(mén)起重機剛性腿的設計特點(diǎn)給予充分的重視，只憑以往在大噸位門(mén)吊施工中曾采用過(guò)的放松纜風(fēng)繩的“經(jīng)驗”處理這次纜風(fēng)繩的干涉問(wèn)題。對未采取任何安全保障措施就完全放松剛性腿內側纜風(fēng)繩的做法，現場(chǎng)有關(guān)人員均未提出異議，致使電建公司現場(chǎng)指揮人員的違規指揮得不到及時(shí)糾正。此次事故的教訓證明，安全規章制度是長(cháng)期實(shí)踐經(jīng)驗的總結，是用鮮血和生命換來(lái)的，在實(shí)際工作中，必須進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)的規章制度，并堅決貫徹執行，以改變那種紀律松弛、管理不嚴、有章不循的情況。不按科學(xué)態(tài)度和規定的程序辦事。有法不依、有章不循，想當然、憑經(jīng)驗、靠?jì)e幸是安全生產(chǎn)的大敵。

　　今后在進(jìn)行起重吊裝等危險性較大的工程施工時(shí)，應當明確禁止其他與吊裝工程無(wú)關(guān)的交叉作業(yè)，無(wú)關(guān)人員不得進(jìn)入現場(chǎng)，以確保施工安全。

　?。?）必須落實(shí)建設項目各方的安全責任，強化建設工程中外來(lái)施工隊伍和勞動(dòng)力的管理。

　　在工程合同的有關(guān)內容中必須對業(yè)主及施工各方的安全責任做出明確的規定，并建立相應的管理和制約機制，以保證其在實(shí)際中得到落實(shí)。

　　同時(shí)，在社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟條件下，由于多種經(jīng)濟成分共同發(fā)展，出現利益主體多元化、勞動(dòng)用工多樣化趨勢。特別是在建設工程中目前大量使用外來(lái)勞動(dòng)力，增加了安全管理的難度。為此，一定要重視對外來(lái)施工隊伍及臨時(shí)用工的安全管理和培訓教育，必須堅持嚴格的審批程序；必須堅持先培訓后上崗的制度，對特種作業(yè)人員要嚴格培訓考核、發(fā)證，做到持證上崗。

　　此外，中央管理企業(yè)在進(jìn)行重大施工之前，應主動(dòng)向所在地安全生產(chǎn)監督管理機構備案，各級安全生產(chǎn)監督管理機構應當加強監督檢查。

　?。?）有關(guān)部門(mén)應加強對高等院校所屬單位承接工程的資質(zhì)審核，在安全管理方面加強培訓；高等院校要對參加工程的單位加強領(lǐng)導，加強安全方面的培訓和管理，要求其按照有關(guān)工程管理及安全生產(chǎn)的法規和規章制訂完善的安全規章制度，并實(shí)行嚴格管理，以確保施工安全。