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傷亡事故調查分析方法

2007-11-13 09:20    【  【打印】【我要糾錯】

  一、材料分析對事故調查有關(guān)材料按需要進(jìn)行整理分類(lèi),調查組人員可進(jìn)行閱讀、研究分析。

  二、傷害分析事故大多屬于事先沒(méi)有預料到的意外偶然發(fā)生的事件。因此,對事故發(fā)生的致因研究,不能在直接觀(guān)察下進(jìn)行,而是在事故發(fā)生之后,通過(guò)調查分析,找出事故原因。

  按照國家事故分類(lèi)標準,要從七個(gè)方面進(jìn)行傷害分析:

  1. 受傷部位——身體何處受到傷害;

  2. 受傷性質(zhì)——受到何種傷害;

  3. 傷害方式——受害者與致害物是如何接觸的;

  4. 起因物——導致事故發(fā)生的物體、物質(zhì);

  5. 致害物——直接引起傷害事故及中毒的物體或物質(zhì);

  6. 不安全狀態(tài)——導致事故發(fā)生的物質(zhì)條件;7.不安全行為——造成事故的人為錯誤。

  三、原因分析確定事故原因是事故調查分析中最重要的環(huán)節。

  只有正確分析確定事故原因,才能汲取教訓,采取有效防范措施,預防、控制事故的重復發(fā)生。但是,事故發(fā)生的機理往往很復雜,原因也有多種多樣。有時(shí)某一起事故往往有多種原因,而各種原因之間又有著(zhù)復雜的關(guān)聯(lián)。因此,分析確定事故的原因時(shí),應先從直接原因入手,再分析找出事故的全部原因,從全部原因中分析找出起主導作用的事故原因,即是事故的主要原因。

  1. 事故直接原因,即直接導致事故發(fā)生的原因。屬于下列情況者為直接原因:

 。1) 機械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài);

 。2) 人的不安全行為;

  2. 事故間接原因,是導致事故的直接原因,即不安全狀態(tài)、不安全行為產(chǎn)生和存在的原因:

 。1) 技術(shù)和設計上的缺陷。工業(yè)構件、建筑物、機械設備、儀器、儀表、工藝過(guò)程、操作方法、維修檢驗等的設計、施工和材料存在問(wèn)題;

 。2) 教育培訓不夠或未經(jīng)培訓、缺乏或不懂安全技術(shù)知識;

 。3) 勞動(dòng)組織不合理;

 。4) 對現場(chǎng)工作缺乏檢查或指導錯誤;

 。5) 沒(méi)有安全操作規程或不健全;

 。6) 沒(méi)有或不認真實(shí)施事故防范措施,對事故隱患整改不力;

  3. 事故主要原因,指生產(chǎn)管理上存在的問(wèn)題導致事故發(fā)生的原因。屬于下列情況者為主要原因:

 。1) 防護、保險、信號等裝置缺乏或有缺陷;

 。2) 設備、工具、附件有缺陷;

 。3) 個(gè)人勞動(dòng)防護用品、用具缺乏或有缺陷;

 。4) 光線(xiàn)不足或工作地點(diǎn)及通道情況不良;

 。5) 沒(méi)有安全操作規程或不健全;

 。6) 勞動(dòng)組織不合理;

 。7) 對現場(chǎng)工作缺乏檢查或指揮有錯誤;

 。8) 技術(shù)和設計上有缺陷;

 。9) 不懂操作技術(shù)知識;

 。10) 違反操作規程或勞動(dòng)紀律。

  相同原因,在不同的事故中所起的作用不同。同一種情況,既可成為某些事故的直接原因,也可成為某些事故的間接原因,又可成為某些事故的主要原因。在調查分析事故時(shí),必須針對事故的不同情況,具體分析某種因素在該事故的發(fā)生中所起的作用和地位,來(lái)正確地分析確定事故原因。

  四、責任分析

  1. 根據事故調查所確認的事實(shí),通過(guò)事故分析,找出事故直接原因、間接原因、主要原因,依照各級人員的安全生產(chǎn)責任制所規定的職責確定事故的直接責任者和領(lǐng)導責任者;

  2. 從事故直接責任者和領(lǐng)導責任者中,根據其在事故發(fā)生過(guò)程中的作用、地位確定主要責任者;

  3. 責任人員:

 。1) 直接責任者——其行為與事故的發(fā)生有直接的后果關(guān)系的人員;

 。2) 主要責任者——對事故的發(fā)生起主要作用的人;

 。3) 領(lǐng)導責任者——對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任的人員;在領(lǐng)導責任者中,按其職責范圍區分為:

 。1) 直接領(lǐng)導責任者——是指在規定的職責范圍內對其直接主管的工作不履行或不正確履行職責,對造成傷亡事故負有直接領(lǐng)導責任的領(lǐng)導干部。根據“企業(yè)負責”的安全管理體制,企業(yè)法定代表人是安全生產(chǎn)的第一責任者。對企業(yè)的安全工作負有全面直接責任;

 。2) 主要領(lǐng)導責任者——是指在規定的職責范圍內,對自己分管的工作或應由其參與決定的工作,根據“誰(shuí)主管誰(shuí)負責”的原則,不履行或不正確履行職責,對造成傷亡事故負有重要領(lǐng)導責任的領(lǐng)導干部;

 。3) 一般領(lǐng)導責任者——是指對發(fā)生傷亡事故負有一定責任的領(lǐng)導干部;

  4. 責任區分

 。1) 關(guān)于具體實(shí)施人員的直接責任與領(lǐng)導人員的直接責任的區分:如具體實(shí)施人員按領(lǐng)導人員的指示進(jìn)行實(shí)施,或實(shí)施中提出糾正意見(jiàn)未被領(lǐng)導人員采納,而造成傷亡事故的,由領(lǐng)導人員負直接責任。如具體實(shí)施人員提出了違反有關(guān)法規規定主張、作法,由于領(lǐng)導人員同意實(shí)施,或者具體實(shí)施人員明知領(lǐng)導的指示違反有關(guān)法規規定,但不向領(lǐng)導人反映,仍繼續實(shí)施而造成傷亡事故的,則具體實(shí)施人員和領(lǐng)導人員都負直接責任;

 。2) 分清職責范圍與直接責任的關(guān)系。在自己的規定職責范圍和特定義務(wù)范圍之外,發(fā)生傷亡事故的,不負直接責任;如果分工不清,職責不明,就以其實(shí)際工作范圍和群眾公認的職責范圍作為認定責任的依據;

 。3) 關(guān)于集體研究決定的責任問(wèn)題。如果是由集體研究作出錯誤決定而造成傷亡事故的,應由主持研究拍板定案者負主要責任。

延伸閱讀:傷亡 事故 調查
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