案例一工藝制品廠(chǎng)特大火災事故

　　[案情]

　　某工藝制品廠(chǎng)發(fā)生特大火災事故，燒死84人，傷40多人。事故經(jīng)過(guò)情況是：該工藝制品廠(chǎng)廠(chǎng)房是一棟三層鋼筋混凝土建筑物，一樓是裁床車(chē)間兼倉庫，庫房用木板和鐵柵欄間隔成，庫內堆放海綿等可燃物高達二米，通過(guò)庫房頂部并伸出庫房，搭在鐵柵欄上的電線(xiàn)沒(méi)有套管絕緣，總電問(wèn)的保險絲改用兩根鋼絲代替。二樓是手縫和包裝車(chē)間及辦公室，廁所改作廚房，放有兩瓶液化氣。三樓是車(chē)衣車(chē)間。

　　該廠(chǎng)實(shí)行封閉式管理，兩個(gè)樓梯中東邊一個(gè)用鐵棚欄隔開(kāi)，與廠(chǎng)房不相通，西邊的樓梯平臺上堆放了雜物；樓下四個(gè)大門(mén)有兩個(gè)被封死，一個(gè)被鐵柵欄隔在車(chē)間之外，職工上下班只能從西南方向的大門(mén)出入，并要通過(guò)一條用鐵柵欄圍成的只有0. 8米寬的狹窄通道打卡，全部窗戶(hù)安裝了鐵柵欄加鐵絲網(wǎng)。

　　起火原因是電線(xiàn)短路引燃倉庫的可燃物所致。起火初期，火勢不大，部分職工試圖擰開(kāi)消防栓和使用滅火器撲救，但因不懂操作未能見(jiàn)效。在一樓東南角敞開(kāi)式的貨物提升機的煙囪效應作用下，火勢迅速蔓延至二樓、三樓。一樓的職工全部逃出，正在二樓辦公的廠(chǎng)長(cháng)不組織工人疏散，自己打開(kāi)窗爬繩逃命。二、三樓300名職工在無(wú)人指揮的情況下慌亂下樓，由于對著(zhù)樓梯口的西北門(mén)被封住，職工下到樓梯口要拐彎通過(guò)打卡通道才能從西南門(mén)逃出，路窄人多，互相擁擠，濃煙烈火，視野不清，許多職工被毒氣熏倒在樓梯口附近，因而造成重大傷亡。

　　[問(wèn)題]根據上述事故案例案情，分析回答以下問(wèn)題

　　1.根據事故傷亡程度，應該由哪一級進(jìn)行調查？

　　2.試分析事故的基本原因？

　　3.提出防止同類(lèi)事故發(fā)生的措施？

　　參考答案

　　1.該事故造成84人死亡，屬于特別重大事故，根據我國的事故調查規定，應該由國家組織調查，即由國務(wù)院組織、相關(guān)部門(mén)參加的調查組進(jìn)行事故調查。

　　2.從事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)可以看出，該工藝制品廠(chǎng)電工未經(jīng)專(zhuān)門(mén)培訓，并經(jīng)考核取得操作資格證即上崗作業(yè)，違章安裝電器設備，電源開(kāi)關(guān)沒(méi)有使用符合規格的保險絲，電線(xiàn)沒(méi)有絕緣套管，并在電源線(xiàn)下堆放大量可燃物，致使電線(xiàn)短路時(shí)產(chǎn)生的高溫熔珠噴濺到下方的貨堆上，引燃可燃物，導致事故。從中可以看出該廠(chǎng)雇用無(wú)證電工，電線(xiàn)電器安裝不符合要求，是引發(fā)事故的導火索。

　　3.從本案中可以看出，特種作業(yè)人員所從事的工作潛在的危險性很大，一旦發(fā)生事故不僅會(huì )給作業(yè)人員自身的生命安全造成危害，而且也容易給其他從業(yè)人員以至人民群眾的生命和財產(chǎn)安全造成重大損失。因此，通過(guò)這起事故，要按照“四不放過(guò)”的原則，采取如下防范措施：

　　1）重視安全教育培訓工作，審查單位各類(lèi)特種作業(yè)人員，堅持持證上崗；

　　2）根據《安全生產(chǎn)法》第23條明確規定，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規定經(jīng)專(zhuān)門(mén)的安全作業(yè)培訓，職得特種作業(yè)操作資格證書(shū)，方可上崗作業(yè)。

　　3）嚴格責任追究制度，如果有違反國家安全生產(chǎn)有關(guān)規定的行為，必須承擔相應的法律責任。

　　案例二某電廠(chǎng)燃料運輸系統危險有害因素分析

　　某電廠(chǎng)內運煤系統按4 X 600MW機組設置，運煤設備采用固定式帶式輸送機， 各路帶式輸送機均設雙路布置，一路運行一路備用，并具備同時(shí)運行的條件。帶式輸送機均設置于采暖、封閉的棧橋內。帶式輸送機膠帶寬8-1600mm；帶速V=3. 15m/s；運輸能力Q=2000t/h.帶式輸送機運送能力和受卸設施、存儲設施能力相互匹配。輸送機運送能力備用系數為1. 62，滿(mǎn)足《火力發(fā)電廠(chǎng)設計技術(shù)規程》DL5000-2000要求。運煤系統向原煤倉配煤采用電動(dòng)配煤小車(chē)。配煤方式為程控及手動(dòng)兩種形式。斗輪堆取料機煤場(chǎng)主要設備為兩臺DQ2000/2000.45型斗輪堆取料機，斗輪堆、取料機堆、取料能力均為2000t/h.配合斗輪堆取料機下的正、返向運行的帶式輸送機可完成燃煤的存、取及煤堆的翻燒作業(yè)。TY220型推煤機及ZL50型裝載機作為煤場(chǎng)輔助設備可協(xié)助斗輪堆取料機挖取到煤堆邊角處的燃煤。

　　工程儲煤場(chǎng)采用斗輪堆取料機煤場(chǎng)，煤場(chǎng)按電廠(chǎng)規劃容量一次建成。兩座煤場(chǎng) 對稱(chēng)布置，煤場(chǎng)煤堆堆高14m.每一側斗輪堆取料機煤場(chǎng)可存煤約18 X 10氣，兩座煤場(chǎng)總存煤36 X 104，可供電廠(chǎng)4 X 600MW機組燃用約15天。

　　[問(wèn)題]運用安全系統工程理論、事故致因理論、安全工程技術(shù)理論方法等對電廠(chǎng)燃料運輸系統過(guò)程中的危險有害因素進(jìn)行分析？

　　參考答案

　　輸煤系統安全事故的類(lèi)型相對比較單一，主要為機械傷害事故和皮帶著(zhù)火事故。機械傷害事故較多，是由于該系統有許多輸煤轉動(dòng)機械的緣故；輸煤系統皮帶著(zhù)火事故，主要是由于清掃不到位而設備、設施中積粉煤，自燃等原因造成。除此之外，輸煤系統也易發(fā)生車(chē)輛傷害、被煤埋壓住引起的窒息死亡事故、煤堆坍塌傷人等事故，但一般屬于偶發(fā)事故。

　　輸煤系統存在的有害因素主要有粉塵、潮濕、低溫等

　　危險有害因素分析

　　1）當列車(chē)來(lái)煤，卸煤時(shí)有可能造成工人“塵肺病”傷害。

　　2）內燃機車(chē)、調車(chē)運行過(guò)程中，如調度指揮不當，或違章作業(yè)等均可造成機車(chē)車(chē)輛傷害事故，甚至“撞車(chē)”事故。

　　3）帶式輸送機起動(dòng)時(shí)，有可能因起動(dòng)牽引力過(guò)大而造成輸送機皮帶“撕裂”事故。

　　4）帶式輸送機在運行過(guò)程中，因物料不均勻等原因而造成皮帶“跑偏”事故。

　　5）帶式輸送機的滾筒、托輥軸承因密封不嚴，粉塵落下，或潤滑不良，造成軸承摩擦過(guò)熱而發(fā)生機械事故，甚至引發(fā)火災事故。

　　6）帶式輸送機頭尾的轉向輪易對作業(yè)人員造成機械傷害。

　　7）地下輸煤廊結構封閉，地上輸煤廊一般為半封閉式，容易造成煤粉“富集”，當空氣中煤粉濃度達到一定值時(shí)，遇高溫或明火時(shí)會(huì )發(fā)生煤粉爆炸事故，或燃煤堆積時(shí)間過(guò)長(cháng)，引起自燃著(zhù)火。

　　8）煤堆場(chǎng)的輔助機械有斗輪機等，這些作業(yè)機械運行時(shí)，如防護措施不當，或司機注意力不集中，容易造成機械傷害事故和車(chē)輛傷害事故。

　　9）煤堆場(chǎng)的堆煤，如貯存、管理不當，防護不力，容易造成堆煤自燃，引發(fā)火災事故。

　　10）破碎樓的碎煤機作業(yè)時(shí)噪聲很高，噪聲對人的聽(tīng)覺(jué)器官和神經(jīng)系統會(huì )產(chǎn)生不同程度的傷害，嚴重時(shí)會(huì )造成職業(yè)性耳聾。

　　11）各種運轉機械在作業(yè)時(shí)，由于防護措施不當或缺損，可能發(fā)生機械傷害事故。

　　12）斗輪堆取料機體積龐大，作業(yè)范圍廣，作業(yè)量大，運行時(shí)有可能發(fā)生人身害事故。

　　13）煤場(chǎng)堆煤高度高（14米），堆取料時(shí)由于作業(yè)不當，可能造成塌坍傷人事故。

　　14）輸煤系統周?chē)碾娏﹄娎|因煤粉塵積聚，有可能發(fā)生火災事故。

　　案例三玩具廠(chǎng)火災事故

　　[案情]

　　X年X月X日，某港商獨資工藝玩具廠(chǎng)發(fā)生特大火災事故，死亡84人，傷45人，直接經(jīng)濟損失達260余萬(wàn)元（時(shí)價(jià)）。該廠(chǎng)廠(chǎng)房是一棟三層鋼筋混凝土建筑。一樓為裁床車(chē)間，內用木板和鐵柵欄分隔出一個(gè)庫房。庫房?jì)瓤傠婇l的保險絲用兩根銅絲代替，穿出庫房頂部并搭在鐵柵欄上的電線(xiàn)沒(méi)有用套管絕緣，下面堆放了2米高的布料和海綿等易燃物。二樓是手縫和包裝車(chē)間及辦公室，一間廁所改作廚房，內放有兩瓶液化氣。三樓是車(chē)衣車(chē)間。

　　該廠(chǎng)實(shí)施封閉式管理。廠(chǎng)房?jì)任ㄒ坏纳舷聵翘萜脚_上還堆放雜物；樓下4個(gè)門(mén)，2個(gè)被封死，1個(gè)用鐵柵欄與廠(chǎng)房隔開(kāi)，只有1個(gè)供職工上下班進(jìn)出，還要通過(guò)一條0. 8米寬的通道打卡；全部窗戶(hù)外都安裝了鐵欄桿加鐵絲網(wǎng)。起火原因是庫房?jì)入娋€(xiàn)短路時(shí)產(chǎn)生的高溫熔珠引燃堆在下面的易燃物所致。起火初期火勢不大，有工人試圖擰開(kāi)消火栓和用滅火器滅火，但因不會(huì )操作未果。在一樓東南角敞開(kāi)式貨物提升機的煙囪效應作用下，火勢迅速蔓延至二、三樓。一樓工人全部逃出。正在二樓辦公的廠(chǎng)長(cháng)不組織工人疏散，自顧逃命。二、三樓約300多名工人，在無(wú)人指揮情況下慌亂逃生。由于要下樓梯、拐彎、再經(jīng)打卡通道才能逃出廠(chǎng)房。路窄人多，濃煙烈火，致使人員中毒窒息，造成重大傷亡。

　　經(jīng)調查確認以下事實(shí)：

　　1）該廠(chǎng)雇傭無(wú)證電工，長(cháng)期超負荷用電，電線(xiàn)、電器安裝不符合有關(guān)安全規定要求；

　　2）廠(chǎng)方平時(shí)未對工人進(jìn)行安全防火教育培訓；發(fā)生火災時(shí)，廠(chǎng)長(cháng)未指揮工人撤離，自顧逃生；

　　3）該廠(chǎng)多處違反消防安全規定。對于消防部門(mén)所發(fā)“火險整改通知書(shū)”，未認真整改，留下重大火災隱患，以向整治小組個(gè)別成員行賄等手段取得整改合格證。該廠(chǎng)所在地鎮政府對此完全了解，不但不督促整改，還由鎮長(cháng)授意給整治小組送錢(qián)說(shuō)情。

　　[問(wèn)題]分析以上事故資料，回答以下問(wèn)題：

　　1.該事故應采用何種分析方法？

　　2.事故勘察典型證據有哪些？

　　3.勘察重點(diǎn)是什么？

　　4.該廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)應負何種事故責任？

　　5.導致這起事故的直接原因？

　　6.導致這起事故的間接原因有哪些？

　　7.違反的有關(guān)法律條文？

　　8.根據《安全生產(chǎn)法》提出初步處理建議；

　　9.這起事故直接經(jīng)濟損失的統計范疇？

　　10.這起事故間接經(jīng)濟損失的統計范疇？

　　11.總結這起事故的教訓

　　12.應采取哪些措施預防同類(lèi)事故的發(fā)生？

　　參考答案

　　1.這起事故應采用現場(chǎng)分析即事后現場(chǎng)深入分析的方法進(jìn)行分析。

　　2.這起事故勘察的典型證據一樓為木板和鐵棚欄是否存在，庫房?jì)瓤傠婇g的保險絲是否為銅絲，穿出庫房頂部并搭在鐵柵欄上的電線(xiàn)是否用套管絕緣，布料和海綿等易燃物是否存在。

　　3.這次事故勘察的重點(diǎn)是可燃物的數量、分布和消耗；火源位置。

　　4.這起事故該廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)應負領(lǐng)導事故責任。

　　5.導致這起事故的直接原因是庫房電線(xiàn)短路引燃易燃物而蔓延成災。一樓裁床車(chē)間內設置庫房，用可燃物（木板）隔開(kāi)；加之廠(chǎng)房平時(shí)沒(méi)有安全防火教育墻訓，

　　工人自救能力差，是火災迅速蔓延擴大的主要原因。

　　該廠(chǎng)違反消防安全一系列規定[如安全出口、疏散通道等），使得發(fā)生火災時(shí)，工人無(wú)法迅速撤離，是造成重大人員傷亡的主要原因。

　　6.導致這起事故的間接原因

　?、僭搹S(chǎng)沒(méi)有履行安全生產(chǎn)職責：在不符合安全生產(chǎn)的條件下進(jìn)行生產(chǎn)；平時(shí)缺乏安全管理及安全教育；采用不正當方法取得消防整改合格證；發(fā)生火災時(shí)廠(chǎng)長(cháng)自行逃離；這是根本原因。

　?、阪傉疀](méi)有履行安全監督管理職責。在消防整治小組發(fā)出“火險整改通知書(shū)”后，不但沒(méi)有督促該廠(chǎng)整改，還支持其向有關(guān)方面人員行賄。

　?、凼邢啦块T(mén)派出的整治小組，在檢查該廠(chǎng)火險中，雖然發(fā)了“火險整改通知書(shū)”，但督促整改不力。在尚存大量火災隱患的情況下，整治小組個(gè)別成員收受該廠(chǎng)賄賂，發(fā)給整改合格證。

　　2.違反的有關(guān)法律條文規定

　　《安全生產(chǎn)法》第十八條生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當具備的安全生產(chǎn)條件所必需的資金投入，由生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的決策機構、主要負責人或者個(gè)人經(jīng)營(yíng)的投資人予以保證，并對由于安全生產(chǎn)所必需的資金投入不足導致的后果承擔責任。

　　《安全生產(chǎn)法》第二十四條規定生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

　　《安全生產(chǎn)法》第二十六條建設項目安全設施的設計人、設計單位應當對安全設施設計負責。礦山建設項目和用于生產(chǎn)、儲存危險物品的建設項目的安全設施設計應當按照國家有關(guān)規定報經(jīng)有關(guān)部門(mén)審查，審查部門(mén)及其負責審查的人員對審查結果負責。

　　《安全生產(chǎn)法》第三十四條生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、儲存、使用危險物品的車(chē)間、商店、倉庫不得與員工宿舍在同一座建筑物內，并應當與員工宿舍保持安全距離。生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和員工宿舍應當設有符合緊急疏散要求、標志明顯、保持暢通的出口。禁止封閉、堵塞生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所或者員工宿舍的出口。

　　《安全生產(chǎn)法》第三十八條生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理人員應當根據本單位的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，對安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查；對檢查中發(fā)現的安全間題，應當立即處理；不能處理的，應當及時(shí)報告本單位有關(guān)負責人，檢查及處理情況應當記錄在案。

　　3.根據《安全生產(chǎn)法》第80， 81， 82條和《消防法》有關(guān)規定，追究該廠(chǎng)主要負責人的法律責任；

　　根據《安全生產(chǎn)法》第82條及91條和《消防法》有關(guān)規定，追究該廠(chǎng)相關(guān)負責人、管理人員及其他從業(yè)人員的法律責任；

　　根據國務(wù)院302號令《關(guān)于特大安全事故行政責任追究的規定》，追究鎮政府正職負責人和有關(guān)主管人員的法律責任；

　　根據《安全生產(chǎn)法》第77， 78條和《消防法》有關(guān)規定，追究消防部門(mén)整治小組有關(guān)榮譽(yù)的法律責任。

　　4.事故直接經(jīng)濟損失統計范疇：

　?、偃松韨龊笏С龅馁M用：醫療費用（含護理費用）、喪葬及撫恤費用、補助及救濟費用、歇工工資；

　?、谏坪筇幚碣M用：處理事故的事務(wù)性費用、現場(chǎng)搶救費用、清理現場(chǎng)費用、事故罰款和賠償費用；

　?、圬敭a(chǎn)損失價(jià)值：固定資產(chǎn)損失價(jià)值、流動(dòng)資產(chǎn)損失價(jià)值

　　5.事故間接經(jīng)濟損失統計范疇：

　?、偻．a(chǎn)、減產(chǎn)損失價(jià)值

　?、诠ぷ鲹p失價(jià)值

　?、圪Y源損失價(jià)值

　?、芴幚憝h(huán)境污染的費用

　?、菅a充新職工的培訓費用

　?、奁渌麚p失費用

　　6.這起事故暴露了該公司在安全管理工作中還存在著(zhù)許多問(wèn)題：

　?、僭搹S(chǎng)沒(méi)有履行安全生產(chǎn)職責

　　在不符合安全生產(chǎn)的條件下進(jìn)行生產(chǎn)；平時(shí)缺乏安全管理及安全教育；采用不正當方法取得消防整改合格證；發(fā)生火災時(shí)廠(chǎng)長(cháng)自行逃離；

　?、阪傉疀](méi)有履行安全監督管理職責。

　?、蹐谭ú粐?/p>

　　該廠(chǎng)的安全管理人員要履行自己的神圣職責。

　　7.事故防范措施建議：

　　為吸取事故教訓，杜絕類(lèi)似事故的發(fā)生，該公司應采取以下防范措施；

　?、俳逃傉推髽I(yè)負責人樹(shù)立“以人為本”科學(xué)發(fā)展觀(guān)和政績(jì)觀(guān)；樹(shù)立“安全第一”思想，履行各自的安全責任。

　?、诎踩a(chǎn)監督管理部門(mén)及消防主管部門(mén)應按照有關(guān)法律、法規，對工廠(chǎng)的安全生產(chǎn)和防火情況進(jìn)行有效監督檢查；不符合安全生產(chǎn)條件時(shí)，不予進(jìn)行生產(chǎn)。主要負責人和安全管理人員必須持證上崗。

　?、酃S(chǎng)應按照有關(guān)法律法規標準規定要求，在開(kāi)工前具備安全生產(chǎn)條件，并經(jīng)有關(guān)部門(mén)批準后，方可從事生產(chǎn)。

　?、芄S(chǎng)應按照有關(guān)法律法規標準規定要求，加強安全管理和安全教育培訓。提高所有從業(yè)人員的安全素質(zhì)。